Инфузионная терапия при диабетическом кетоацидозе. Единого подхода к восполнению жидкости при диабетическом кетоацидозе нет. Показано, что при нормальной функции почек и отсутствии проявлений шока введение солевых растворов с низкой скоростью более эффективно, чем быстрое введение. Однако при гипотензии растворы следует вводить быстро при постоянном контроле центрального венозного давления.

В целом, для увеличения объёма циркулирующей крови в течение первых 2 ч вводят 0,9 или 0,45% раствор натрия хлорида со скоростью 500—1000 мл/ч, а затем — 250—500 мл/ч. Считается, что в первые 12 ч необходимо восполнить половину имеющегося дефицита жидкости. Растворы глюкозы можно вводить уже после снижения уровня глюкозы до 250 мг/дл (14 ммоль/л).

Инсулин при диабетическом кетоацидозе

В эквивалентных дозах инсулин при п/к и в/м введении снижает продолжительность госпитализации, так же как и при в/в введении, однако при в/в введении уровень глюкозы снижается быстрее, а эффекты лечения лучше контролируются. Поэтому для уменьшения времени пребывания в госпитале и ускорения восстановления следует вводить инсулин в/в как можно раньше. Низкие дозы инсулина (0,1 Ед/кг) также эффективны, как и струйное введение высоких доз (50 150 Ед), но реже вызывают гипогликемию и гипокалиемию.

Поэтому следует начинать с в/в введения инсулина в низких дозах с последующим переходом на поддерживающую терапию.

Поддерживающая инсулинотерапия при диабетическом кетоацидозе. Поддерживающую инсулинотерапию (0,1—0,2 Ед/кг/ч) проводят практически до полной коррекции ацидоза (рН >7,3, бикарбонаты >18 ммоль/л, анионный интервал < 14 ммоль/л).

Уровень глюкозы часто снижается менее 250 мг/дл (14 ммоль/л) ещё до купирования ацидоза. Тем не менее, введение инсулина следует продолжать, а для профилактики гипогликемии показаны глюкозо-солевые растворы. Продолжающаяся терапия инсулином обеспечивает дальнейшее выведение кетоновых и восстановление нормальных показателей обмена.

Бикарбонаты при диабетическом кетоацидозе

Существуют различные мнения о целесообразности назначения бикарбонатов. Нет достоверных данных, подтверждающих эффективность бикарбонатов при рН>6,9, к тому же они могут вызывать гипокалиемию и отёк головного мозга у детей.

Поэтому при рН >6,9 их применение не показано. Исследования эффективности при тяжёлом ацидозе (рН<6,9) или гипотензии не проводились. В этих случаях эмпирически рекомендуют вводить бикарбонаты в дозе 44—133 ммоль, хотя опять же достоверных данных в пользу этой практики пока нет.

Калий при диабетическом кетоацидозе

По мере нарастания ацидоза уровень калия в сыворотке прогрессивно снижается за счёт перехода его внутрь клеток. Поэтому начинать вводить калийсодержащие растворы следует немедленно при снижении или даже нормальном уровне калия. При повышении уровня калия (более 5,5 ммоль/л) введение калия следует отложить до снижения его концентрации ниже этого показателя и восстановления возможности мочиться. Калий вводят в виде раствора хлорида калия в дозе 20—40 ммоль/л.

Фосфаты при диабетическом кетоацидозе

Уровень фосфатов восстанавливается при купировании диабетического кетоацидоза. При умеренной и тяжёлой гипофосфатемии могут развиваться рабдомиолиз, гемолиз и нарушение функции ССС. Однако эти состояние редко встречаются в клинической практике. По данным небольших исследований, в/в введение фосфатов не влияло на скорость восстановления и приводило к незначительному снижению уровня кальция сыворотки. Поэтому в/в введение фосфатов показано только при выраженной гипофосфатемии.

И наконец, необходимо отметить, что при лечении диабетического кетоацидоза уделять внимание следует не только купированию конкретных проявлений, но и выявлению и контролю возможных провоцирующих факторов (посев мочи, рентгенография грудной клетки и электрокардиография).

Контроль лечения диабетического кетоацидоза

У большинства больных с диабетическим кетоацидозом на фоне лечения развивается гиперхло-ремический ацидоз, особенно в первые 8 ч. Поэтому следует одновременно контролировать и уровень бикарбонатов, и анионный интервал, и рН, а не какой-то один из этих показателей. Лечение считается эффективным при нормализации какминимум 2 из этих показателей, при этом нормальными считают уровень бикарбонатов >18, рН >7,3 и анионный интервал <14 ммоль/л.

Определение кетоновых тел в моче позволяет оценитьтолько уровень ацетона и ацетоуксусной кислоты, но не первично образующейся b-оксимасляной кислоты, поэтому при оценке эффективности терапии не следует ориентироваться на концентрацию кетоновых тел в моче. Так, во время лечения диабетического кетоацидоза b-оксимасляная кислота активно превращается как в ацетоуксусную кислоту, так и ацетон, что приводит к повышению их выведения с мочой, однако уровень первично образующейся кетокислоты в сыворотке крови при этом сохраняется нормальным.

Прогноз диабетического кетоацидоза

Смертность колеблется от 0,5 до 3,3%. Большую часть больных высокого риска смертности составляют пожилые пациенты при наличии у них шока, нарушений сознания, респираторного дистресс-синдрома, высокой осмоляльности плазмы, тяжёлой гипергликемии и ацидемии, У детей высокий риск смертности и осложнений связан с отёком головного мозга. У взрослых отёк головного мозга развивается редко, хотя внутричерепное давление может незначительно повышаться, но эти изменения носят обычно преходящий характер и протекают бессимптомно.

- Читать "Гиперосмолярная кома - причины, диагностика"

1. Препараты инсулина для лечения диабета. Виды
2. Образ жизни при сахарном диабете 1 типа: диета, физические упражнения, контроль уровня глюкозы
3. Причины сахарного диабета 2 типа - эпидемиология
4. Диагностика сахарного диабета 2 типа - скрининг населения
5. Лечение сахарного диабета 2 типа - профилактика
6. Диабетический кетоацидоз (ДКА) - причины
7. Клиника диабетического кетоацидоза - диагностика
8. Лечение диабетического кетоацидоза - прогноз
9. Гиперосмолярная кома - причины, диагностика
10. Лечение гиперосмолярной комы - принципы