Множественная эндокринная неоплазия типа 2

Эндокринология:

Множественная эндокринная неоплазия типа 2 - клиника, диагностика

Для всех патологических состояний множественной эндокринной неоплазии 2 типа характерно наличие предшествующих стадий: гиперплазия С-клеток для медуллярного рака щитовидной железы; диффузная неузловая гиперплазия мозгового вещества надпочечников для феохромоцитомы; а также встречается бессимптомная нормокальциемическая гиперплазия паращитовидных желёз.
Описано более 1000 семей с отягощенным анамнезом. Раньше различное время появления симптомов приводило к обнаружению заболевания только после 20 лет.

Теперь благодаря определению мутации кодона RET или обнаружению высокой концентрации кальцитонина (гормонального маркёра гиперплазии С-клеток или медуллярного рака щитовидной железы) возможно непосредственное выявление заболевания при бессимптомном течении у новорожденных и детей.

Для множественной эндокринной неоплазии типа 2А характерны нормальный фенотип и поражение паращитовидных желёз, в то время как для МЭН типа 2Б более характерны аномалии фенотипа, а вот патологию паращитовидных желёз обнаруживают крайне редко. В 1975 г. мы сочли необходимым выделить последний подтип, так как его достаточно легко обнаружить уже при физикальном исследования, к тому же он связан с большим уровнем смертности и осложнений, чем множественная эндокринная неоплазия типа 2А.

Основные черты множественной эндокринной неоплазии типа 2Б хорошо описаны. К ним относят марфаноподобную внешность с удлинёнными конечностями, переразгибанием в суставах, сколиозом, деформациями грудной клетки и слизистыми ганлионевромами, но без эктопии хрусталика и поражения сердечно-сосудистой системы, характерных для истинного синдрома Марфана. Иногда может наблюдаться мышечная слабость — от локальной в малоберцовых мышцах до диффузной.

Множественные ганглионевромы могут выглядеть как жёлтые или белые узелки на веках в сочетании с утолщением нервных окончаний роговицы и розовыми, жёлтыми или прозрачными полукруглыми узелками, сплошь покрывающими кончик и переднюю треть тела языка и распространяющимися на слизистую щёк и губ. Клинически ганглионевромы ЖКТ могут вызывать дисфагию, запор, диарею, мегаколон и дивертикулёз.

Диагностика множественной эндокринной неоплазии типа 2

На сегодняшний день методом выбора при обследовании больных с подозрением на множественную эндокринную неоплазию типа 2 служит определение мутаций гена RET Этот метод практически вытеснил, за исключением единичных случаев, пробу с кальцитонином. Проведение генетического исследования экономически оправдано.

Необходимо менее 1000 долларов США для выявления мутации и направления пациента на операцию, без которой примерно в 95% случаев развивается медуллярный рак щитовидный железы. Скиннер (Skinner) с соавт. отмечают, что эффективность профилактической резекции щитовидной железы, проведённой по результатам определения мутации гена RET при множественной эндокринной неоплазии типа 2А у 50 больных в возрасте 19 лет и моложе, составила 88%. И что не менее важно, больным с отрицательными результатами теста, также как и их детям, удалось избежать ненужных вмешательств.

Однако при проведении исследования следует придерживаться определённых правил. Во избежание ошибок при получении отрицательных результатов необходимо проводить повторное исследование. Частота ложноотрицательных результатов достигает 5% и, вероятно, обусловлена неправильной маркировкой образцов или существованием пока неизвестных новых мутаций. Повторный анализ позволяет снизить этот показатель до 0,25%, не исключая влияния новых неизвестных мутаций.

При подозрении на наличие таких мутаций рекомендовано измерять концентрацию кальцитонина после стимуляции. При генетическом анализе возможны и ложноположительные результаты, даже после повторного анализа; так, в одной группе обследуемых частота ложноположитель-ных результатов составила 3,4%. Они могут быть связаны и с ошибками проведения исследования, но более вероятно, что для развития второй мутации, вызывающей медуллярный рак, в некоторых случаях носительства требуются годы, а иногда она вообще не возникает.

Генетический анализ следует проводить всем больным с медуллярным раком щитовидной железы. Среди больных с предполагаемым спорадическим медуллярным раком риск множественной эндокринной неоплазии типа 2 составляет в среднем 5,8%, достигая 24%. Среди близких родственников пациентов с мутацией гена RET этот показатель составляет 50%. При феохромоцитоме МЭН типа 2 обнаруживают у 4 8% больных. Так, по данным Неймана (Neumann) с соавт., проводившими мутационный анализ у 271 больного с предполагаемой спорадической феохромоцитомой, в 24% случаев были обнаружены мутации, связанные с болезнью Гиппеля—Линдау, феохромоцитомой с параганглиомой и нейрофиброматозом и только в 4,8% случаев — с множественной эндокринной неоплазией типа 2. При болезни Гиршпрунга частота мутаций гена RET достигает 50%.

Достоверных данных, подтверждающих экономическую целесообразность обследования больных семейным гиперпаратиреозом, нет.

Определение концентрации кальцитонина сохраняет своё значение в 3 следующих случаях. Во-первых, исследование показано тем 2—5% родственников больных с множественной эндокринной неоплазией типа 2, у которых не удалось выявить мутации. Во-вторых, его следует проводить при отрицательных результатах генетического анализа у больных с подозрением на семейный медуллярный рак щитовидной железы на основании отягощенного наследственного анамнеза. И в-третьих, оно рекомендовано для наблюдения за больными после резекции щитовидной железы.

Автор отмечает преимущество стимуляционных проб с пентагастрином или кратковременными инфузиями кальция, при этом образцы следует отправлять на исследование только в специализированные лаборатории, применяющие высокочувствительные методики, стандартизованные по результатам применения стимуляторов секреции у здоровых людей. Не следует проводить стимуляционную пробу, если известно, что уровень кальцитонина повышен, так как кальцитонин является сильным вазодилататором, и проба может вызвать шок.

- Читать "Медуллярный рак щитовидной железы при множественной эндокринной неоплазии"

Оглавление темы "Эндокринные опухоли":