Профилактика и лечение сердечно-сосудистых болезней при диабете

Эндокринология:

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых болезней при диабете

Поддержание нормального уровня глюкозы. В исследовании UKPDS лечение больных сахарным диабетом типа 2 с ожирением с помощью метформина и интенсивной инсулинотерапии приводило к снижению общей смертности на 36%. В связи с этим метформин признан препаратом выбора у больных //meduniver.com/Medical/cardiologia/Img/norma_xolesterina_krovi.jpg типа 2, страдающих ожирением. Однако в целом, по данным UKPDS, строгий контроль нормального уровня глюкозы не приводит к статистически достоверному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты же других небольших исследований значительно различаются. Тиазолидиндионы вызывают снижение уровня С-реактивного белка и других маркёров макроангиопатического поражения, независимо от поддержания нормального уровня глюкозы. В исследовании «PROactive» пиоглитазон приводил к снижению совокупного риска сердечно-сосудистых осложнений (общей смертности, нелетального инфаркта миокарда и инсульта) на 16%. Однако оба этих препарата могут провоцировать застойную сердечную недостаточность и отёки.

По данным исследования STOP-NIDDM, акарбоза достоверно снижает риск макроангиопатических осложнений и артериальной гипертензии. По данным исследования DCCT, интенсивная инсулинотерапия не вызывает достоверного снижения риска поражения ССС. Результаты метаанализа эпидемиологических исследований СД типа 1 показали лишь незначительное снижение риска первых эпизодов сердечно-сосудистых осложнений, однако снижение общего уровня поражения ССС достигало статистически значимых величин.

Поддержание нормального уровня АД. Поддержание нормального уровня АД приводит к достоверному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. При этом препаратами выбора признаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Однако для снижения риска поражения ССС можно безопасно применять и другие классы лекарственных средств (b-адреноблокаторы, антагонисты кальция и мочегонные). Возможность применения а-адреноблокаторов остаётся спорным вопросом из-за потенциального риска увеличения сердечно-сосудистых осложнений.

В большинстве исследований определяли целевое систолическое АД, при этом наименьший риск осложнений соответствовал систолическому АД ниже 120 мм.рт.ст. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, следует поддерживать систолическое АД ниже 130 мм.рт.ст. Диастолическое давление желательно поддерживать на уровне ниже 80 мм.рт.ст.

Аспирин. По данным метаанализа, аспирин снижает риск сердечно-сосудистых осложнений сообразно своим основным эффектам независимо от наличия сахарного диабета, однако следует соблюдать максимальную осторожность при подборе дозы препарата во избежание кровотечений. Эффективным считают применение аспирина в дозе 75-325 мг/сут.

Поддержание нормального липидного профиля. Специальных исследований, посвященных лечению липидных нарушений при сахарном диабете, не проводилось, однако косвенные данные свидетельствуют о том, что снижение уровня ЛПНП с помощью статинов способствует как первичной, так и вторичной профилактике поражения ССС. Рекомендуемый целевой уровень ЛПНП составляет 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). По результатам подгруппового анализа крупных исследований снижение уровня триглицеридов и повышение уровня ЛПВП с помощью производных фиброевой кислоты также приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Тромболизис. Тромболитическая терапия снижает смертность от острого инфаркта миокарда при сахарном диабете по сравнению с показателями среди населения в целом, не повышая риск кровотечений. Не следует из-за боязни развития кровоизлияний в сетчатку отказываться от проведения тромболизиса при ретинопатии. Противопоказания к назначению тромболитической терапии такие же, как в общей популяции.

Ангиопластика при остром инфаркте миокарда. Доказана эффективность ангиопластики при сахарном диабете, при этом у больных с инфарктом миокарда она превышает эффективность тромболи-тической терапии.

Инсулинотерапия после инфаркта миокарда. Интенсивная инсулинотерапия после инфаркта миокарда при сахарном диабете типа 2 снижает смертность на 29%, однако не предотвращает развитие рецидивов инфаркта миокарда.

b-адреноблокаторы. b-адреноблокаторы показаны всем больным после инфаркта миокарда, в том числе и больным с сахарным диабетом.

Ингибиторы АПФ. Приём ингибиторов АПФ с первых двух суток после инфаркта миокарда и в течение последующих 4 недель снижает смертность, особенно в группах высокого риска, например при наличии сопутствующей застойной сердечной недостаточности. Поэтому ингибиторы АПФ рекомендованы всем больным при постоянном контроле уровня калия в сыворотке крови и функций почек.

Антиагреганты. Добавление клопидогреля к аспирину у больных без острого коронарного синдрома снижает риск инсульта, а также летального и нелетального инфаркта миокарда на 20%, при этом необходимо тщательно контролировать возможный риск развития кровотечений.

Аортокоронарное шунтирование. При сахарном диабете возрастает риск хирургических осложнений, частоты рес-тенозов и смерти после коронарного шунтирования. Это может быть связано с диффузным атеросклерозом, диабетической кардиомио-патией или поражением почек. Однако, по данным международного исследования, ангиопластики и шунтирования аортокоронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии эффективнее ангиопластики, поэтому у больных с сахарным диабетом и множественным поражением сосудов оно предпочтительнее.

Стентирование. При ангиопластике необходимо проводить стентирование и дополнительно назначать антиагреганты. Результаты ангиопластики со стентированием лучше, чем без стентирования.

- Читать "Поражение глаз при сахарном диабете - причины"

Оглавление темы "Осложнения сахарного диабета":