Этапы лечения бронхиальной астмы - ступени подбора лекарственной терапии

Фармакология:

Этапы лечения бронхиальной астмы - ступени подбора лекарственной терапии

Лечение больных бронхиальной астмой зависит от тяжести и характера патологии. При лечении следует постоянно контролировать эффективность замены лекарственного средства или изменения его дозы путем серийных измерении с использованием простых тестов дыхательной функции, таких как скорость выдыхаемого воздуха или объем форсированного выдоха. Ни ощущения больного, ни обычный физикальный осмотр недостаточны для того, чтобы определить, есть ли у него еще шансы на улучшение.

Если астматический приступ протекает тяжело, следует постоянно измерять газы артериальной крови. В Руководстве Британского общества по проблемам заболеваний органов грудной клетки рекомендуется пятиступенчатый подход к лечению больных бронхиальной астмой, описание которого дано выше.

Этапы лечения хронической и рецидивирующей астмы

Агонист b-адренорецепторов используют в аэрозолях; дозируют их индивидуально в соответствии с симптомами заболевания. Применяют сальбутамол и другие агонисты b2-адренорецепторов, о которых говорилось выше; их эффект проявляется немедленно. Обычная доза 1—2 вдоха через каждые 4-8 ч. Больного необходимо обучить пользоваться ингалятором в начале лечения, так как неэффективность последнего нередко бывает обусловлена неумелым обращением с ингалятором.

Агонисты b-адренорецепторов, например сальбутамол, можно принимать внутрь (4 мг 3 — 4 раза в день), но при этом чаще развиваются тремор и головная боль. Сальметерол не сразу проявляет свое действие, которое продолжается в течение 12 ч. Таким образом, этот препарат непригоден для купирования острых приступов астмы, и его основное преимущество перед другими b-агонистами заключается в предупреждении ночных приступов. Сальметерол не является альтернативой кортикостероидам.

Если приступы не прекращаются, дополнительно назначают натрия хромогликат или натрия недохромил и продолжают лечение в течение примерно 4 нед, прежде чем оценить его эффективность. Эти препараты предупреждают приступы экзогенной бронхиальной астмы, особенно у детей.

Ипратропий в виде дозированного аэрозоля (1 — 2 вдоха 3 — 4 раза в день) эффективен у некоторых больных, особенно пожилого возраста с эндогенной бронхиальной астмой, страдающих также хроническим бронхитом.

Больным, у которых не наступает улучшения при приеме натрия хромогликата, назначают дозированный аэрозоль кортикостероида для устранения симптомов астмы. Лекарственная форма в аэрозоле позволяет вводить препарат непосредственно в бронхи и тем самым снижать необходимую дозу до 50 — 250 мкг на каждый вдох. Более того, 90 % вдыхаемой дозы выдыхается или проглатывается больным, а попавший в кишечник препарат с трудом всасывается и быстро метаболизируется в печени при первом прохождении.

Угнетение регулирующей функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы под влиянием ингаляции не создает клинических проблем. В некоторых случаях возможны дисфония и кандидоз слизистой оболочки полости рта и гортани; при кандидозе назначают полоскания с нистатином или лепешки амфотерицина без прерывания медикаментозного лечения астмы. Прополаскивание рта водой после каждой ингаляции помогает избежать рецидивов роста кандид. Беклометазон, бетаметазон, будесонид или флутиказон используют 2—4 раза в день; дозу индивидуализируют, добиваясь минимально эффективной. Ингаляционные кортикостероиды по эффективности соответствуют 5—10 мг преднизолоиа, принимаемого внутрь. У флутиказона самый высокий уровень метаболизма первого прохождения из всех ингаляционных стероидов, более 99 %.

Для купирования бронхоспазма используют аэрозоль агониста b-адренорецепторов, например сальбутамола.

При более выраженных обострениях рекомендуются короткие курсы лечения кортикостероидами, принимаемыми внутрь, например, по схеме:
преднизолон 1-й и 2-й день — по 20 мг/сут;
3-й и 4-й день — по 15 мг/сут;
5-й и 6-й день — по 10 мг/сут;
7-й день — 5 мг/сут.

Такое применение кортикостероида не вызывает синдрома отмены препарата.

Присоединение инфекционных заболеваний органов дыхания обостряет течение бронхиальной астмы, и поэтому их лечение должно быть интенсивным. В этих случаях необходимо увеличить прием стимуляторов b-адренорецепторов.

Этапы лечения тяжелой формы хронической астмы

Изменения эффективности лечения при назначении дополнительных средств должны объективно оцениваться путем повторных определений максимальной скорости выдоха с тем, чтобы применять только результативные методы терапии. Сначала оценивают метод ингаляции, затем действие натрия хромогликата, ипратропия и теофиллина. По-видимому, потребуются более высокие дозы агониста b2-адренорецепторов, которые можно вводить с помощью распылителя (аэрозольного ингалятора) в домашних условиях.

Показаниями к длительному пероральному лечению кортикостероидами служат неэффективность проводимой терапии и повторное развитие астматических состояний или утрата работоспособности. Чаще это характерно для больных с наследственной бронхиальной астмой. Лечение, как правило, начинают с приема преднизолоиа (40 мг/сут), снижая эту общую дозу как можно скорее до поддерживающей (10 мг/сут), которая обычно хорошо переносится. Если вновь развивается рецидив, дозу увеличивают на один день до 30 мг/сут, а затем снижают ее на 5 мг/сут до эффективной поддерживающей.

Угнетение функции надпочечников минимально, если суточную дозу принимают однократно рано утром на фоне максимального синтеза эндогенного кортизола, так как при этом меньше выражен отрицательный эффект обратной связи на регуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Хотя t1/2 преднизолоиа составляет 3 ч, его однократного приема достаточно, так как биологический эффект t1/2 продолжается 18 — 36 ч.

Больные, длительное время принимающие кортикостероид, должны также получать его в виде ингаляций, что позволяет уменьшить пероральную дозу препарата и, таким образом, снизить частоту побочных реакций, развивающихся при продолжительной системной кортикостероидной терапии.

Если системная кортикостероидная терапия продолжалась более 6 мес, отменять препарат следует с большой осторожностью в связи с возможностью развития тяжелого рецидива.

- Вернуться в оглавление раздела "Фармакология"

Оглавление темы "Фармакология болезней легких":