Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецептора ангиотензина (AT)

Фармакология:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецептора ангиотензина (AT) - показания, побочные эффекты

Ренин — это фермент, который продуцируется почками в ответ на множество факторов, включая адренергическую активность (b1-рецептор) и снижение уровня натрия в организме. Ренин превращает циркулирующий в крови гликопротеин (ангиотензиноген) в биологически неактивный ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ, или кининазы II) переходит в высокоактивный сосудосуживающий ангиотензин II. АПФ локализуется на поверхности эндотелиальных клеток капилляров, обращенных в просвет сосудов, в частности сосудов легких.

Ренинангиотензиновые системы обнаружены во многих органах, например в мозге, сердце; их значение не ясно. Ангиотензин II действует на два рецептора, сопряженных с G-белками, из которых подтип AT1 ответствен за все классические действия ангиотензина. Помимо сосудосуживающего действия, ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона (гормон, задерживающий в организме натрий) корой надпочечников. Ангиотензин II оказывает выраженное действие на артериальное давление. Кроме того, он стимулирует рост клеток гладких мышц сердца и сосудов, возможно, способствуя развитию гипертензии, если этот процесс уже начался.

Ограниченные исследования показывают, что рецептор подтипа АТ2 связан с ингибированием роста мышц или пролиферацией клеток. Брадикинин (эндогенное сосудорасширяющее вещество, находящееся в сосудистой стенке) также служит субстратом для АПФ. Возможно, он способствует сосудорасширяющему действию ингибиторов АПФ, но не у больных с отсутствием почки или с гипертензией, связанной с низким содержанием ренина. Однако брадикинин или один из нейрокининовых субстратов АПФ (таких, как субстрат Р) могут вызывать кашель (см. ниже). Блокаторы AT1 не оказывают влияния на брадикинин и, возможно, даже менее эффективны, чем ингибиторы АПФ в отсутствие секреции ренина.

Применение. Антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов AT1 обусловлен главным образом вазодилатацией (снижение сопротивления периферических сосудов) при незначительном изменении сердечного выброса или частоты сердечных сокращений. Почечный кровоток под влиянием ингибиторов АПФ может усиливаться (что желательно); снижение продукции альдостерона также способствует вазодилатации. Ингибиторы АПФ могут восстанавливать сосуды, уменьшать гипертрофию сердца, вызванную гипертензией, и замедлять развитие диабетической нефропатии. Появляется все больше доказательств того, что диапазон действия ингибиторов АПФ значительно шире, чем просто влияние на снижение артериального давления.

Оба класса этих препаратов особенно эффективны, если повышенное артериальное давление обусловлено избыточной продукцией ренина (реноваскулярная гипертензия). Эффект проявляется немедленно, и снижение артериального давления может быть слишком резким (эффект первой дозы), поэтому лучше начинать лечение перед сном. Больному, уже принимающему диуретик, следует прекратить его применение за несколько дней до приема первой дозы ингибитора АПФ. Гипотензивный эффект нарастает в течение недель при длительном использовании препарата (как и при лечении другими антигипертензивными средствами); дозу можно повышать с интервалами 2 нед.

Ингибиторы АПФ обладают сосудорасширяющим действием и небольшим диуретическим эффектом (но не заменяют диуретиков) при сердечной недостаточности любой тяжести. Снижение смертности благодаря их применению при этом состоянии, возможно, происходит потому, что они являются единственными вазодилататорами, которые рефлекторно не активируют симпатическую систему. Это делает ингибиторы АПФ более важными для лечения сердечной недостаточности, чем гипертензии (при лечении которой ингибиторы АПФ не играют существенной роли). Блокаторы рецепторов AT1 для лечения сердечной недостаточности пока не используются.

Дозы. Лицам пожилого возраста и больным, использующим антигипертензивные средства, следует начинать прием ингибиторов АПФ с половины стандартной дозы.

Каптоприл (капотен) с t1/2 2 ч частично метаболизируется, а частично выводится в неизмененном виде с мочой. При почечной недостаточности элиминация препарата снижается и возрастает частота побочных эффектов. Как правило, каптоприл принимают два раза в день. Среди ингибиторов АПФ каптоприл имеет самый короткий период действия. Это один из немногих препаратов, который активен при перо-ральном применении и не требует деэстерификации после абсорбции.

Эналаприл (инновак) представляет собой пролекарство (t1/2 35 ч), которое превращается в активный эналаприлат (t1/2 10ч). Некоторое подавление активности фермента еще остается в течение 24 ч, что позволяет назначать препарат один раз в день.

К другим представителям этой группы относятся лизиноприл, периндоприл, раминрил, цилазаприл, моэксиприл, трандолаприл и хинаприл. Фозиноприл выводится и почками, и печенью, но редко используется в клинической практике. Трандолаприл — один из немногих ингибиторов АПФ с t1/2 достаточно продолжительным, чтобы обеспечивать высокое соотношение минимальных и максимальных уровней концентрации в плазме при приеме препарата один раз в день. Тем не менее следует отметить, что его эффективность не превосходит таковую других препаратов этого класса.

Побочные реакции проявляются устойчивым сухим кашлем, ангионевротическим отеком (иногда значительно выраженным), сыпью, утратой вкусовой чувствительности, которая в процессе дальнейшего лечения может восстановиться, стоматитом, сходным с афтозным, болями в животе, нейтропенией, поражением печени, повышением уровня калия в плазме (см. выше о влиянии на альдостерон), снижением функции почек, протеинурией и изменениями состава крови.

Лозартан (козаар) — первый антагонист АТ1-рецепторов. Препарат является конкурентным блокатором, имеющим неконкурентный активный метаболит. При пероральном применении абсорбируется только 1/3 препарата (t12 2 ч). Период полувыведения (t1/2) метаболита гораздо продолжительнее, что позволяет принимать его один раз в день. Побочные эффекты лозартана проявляются только у больных с выраженной гипотензией и солевым истощением. Препарат не вызывает сухого кашля, поэтому его назначают главным образом больным, у которых при приеме других ингибиторов АПФ появляется кашель.

- Рекомендуем вам также статью "Диазоксид (эудемин) - показания, побочные эффекты"

Оглавление темы "Препараты влияющие на сосуды":