Лечение боли у онкологических больных

Фармакология:

Лечение боли у онкологических больных - принципы терапии

Каждый человек умирает; различие состоит лишь в продолжительности и качестве жизни. Терминальное состояние означает период (обычно несколько недель), когда активное лечение уже невозможно и основная задача состоит в том, чтобы в последние недели жизни больного максимально облегчить его страдания и улучшить качество жизни.

Это означает, что на первый план выступает контроль за симптоматикой, поскольку никто не может помочь человеку спокойно принять надвигающуюся смерть, если он продолжает страдать от сильнейших болей, никто не может дать совета женщине, мучающейся рвотой, или помочь жене и детям попрощаться с мужем и отцом, которому так плохо, что он не может им ответить.

По мере приближения кончины больного следует уделять все больше внимания качеству оставшегося для него периода времени. Нельзя допустить, чтобы симптомы заболевания приносили ему в этот период мучения. Поэтому для облегчения состояния важна лекарственная терапия.

Рандомизированные контролируемые испытания проводятся с целью поиска совершенных методов обезболивания, но не менее поучительны результаты наблюдений, которые неизбежны в повседневной клинической практике. Усилия врача должны быть направлены на искусное применение лекарственных средств, чтобы обеспечить больному покой в последние дни его жизни, т.е. естественно и легко наступающую смерть (истинная эвтаназия).

Искусное применение анальгетических средств важно и заслуживает тщательного изучения, но очень важно не подменять ими человечности в общении с тяжелобольным, даже если физические и психические страдания контролируются лекарственными средствами. Для безнадежно больного важны участие окружающих, симптоматическое лечение и уход медицинского персонала, а также домашняя привычная обстановка. Почти половина больных в Англии и Уэльсе умирают дома.

Аналгезирующие средства следует вводить регулярно в соответствии с потребностями больного для того, чтобы предотвращать боль, а не только подавлять ее. Для устранения уже развившейся боли требуются более высокие дозы, особенно если она сопровождается тревогой и страхом. Там, где есть уверенность, что боль возникнет вновь, неразумно дожидаться ее, если она может быть предотвращена.

Можно позволить себе назначить больному при необходимости дополнительную дозу анальгетика, особенно на ночь, когда больной, щадя окружающих, вынужден терпеливо переносить боль. Вопрос о развитии зависимости к препаратам у больных в терминальном состоянии перестает быть актуальным, и обычные меры предосторожности, принимаемые против развития зависимости (небольшие, редко вводимые дозы), не обязательно строго наблюдать.

У 80 % пациентов купирование сильной боли без нежелательного седативного эффекта при паллиативном уходе достигается применением морфина с дополнительными лекарственными средствами (внутрь). Прием препаратов внутрь позволяет больному самому купировать боли при их возникновении, а также избежать неприятных частых инъекций.
Для полной аналгезии важно соблюдать правила применения лекарственных средств. В связи с этим мы считаем необходимым подробно обсудить метод применения морфина в этой наиболее важной области медицинской помощи.

Применение морфина у онкологических больных при симптоматическом лечении

Прием препаратов внутрь позволяет больному не зависеть от окружающих и может быть обеспечен дома, где предпочитают умирать большинство пациентов.
• Сначала можно использовать простой водный раствор морфина, активность которого должна быть такой, чтобы больному было достаточно на прием 5 -10 мл: например, начинают с раствора, содержащего 1 или 2 мг/мл.
• В качестве альтернативы предпочтительны таблетки пролонгированного действия (MST Continue, Oramorph SR: 10, 30, 60, 100 мг, имеющие разную окраску).
• Начальная доза для приема внутрь в качестве замены более слабого аналгезирующего средства, например ко-проксамола, обычно составляет 5 — 10 мг через 4 ч (для ослабленных лиц пожилого возраста 2,5 мг) водного раствора или по 10 — 30 мг через 12 ч в форме таблеток пролонгированного действия. В качестве альтернативы можно использовать содержащие морфин свечи или формы, применяемые под язык. Последний способ позволяет назначать более низкие дозы, так как препарат в этом случае не подвергается пресистемной (первого прохождения) элиминации вследствие биотрансформации в печени.
• Если первая доза препарата не более эффективна, чем применявшиеся ранее средства, следует увеличить вторую дозу (водный раствор) или третью дозу (форма пролонгированного действия).
• Если в первые 24 ч анальгетический эффект составляет не более 90 %, то дозу увеличивают на 50 %. В дальнейшем через каждые 24 ч ее корригируют, как описано ниже.

• Доза. Нельзя устанавливать дозу произвольно; дозу и частоту приемов препарата следует отрегулировать так, чтобы обеспечить потребность пациента. У большинства больных удовлетворительный анальгетический эффект достигается при использовании 5 — 30 мг водного раствора через 4 ч (лишь у немногих больных необходима доза 200 мг и очень редко 500 мг).
При приеме внутрь дозы морфина увеличивают через каждые 4 ч следующим образом: до 15 мг, добавляют 5 мг; до 30 мг, добавляют 10 мг; до 90 мг, добавляют 15 мг; до 180 мг, добавляют 30 мг; более 180 мг, добавляют 60 мг, пока не будет достигнут желаемый эффект.
Доза таблеток с пролонгированным действием может быть увеличена до 60 мг, но интервал между дозами должен остаться неизменным, т.е. 12-часовым.

• Приступы боли в тех случаях, когда больной принимает лекарственную форму пролонгированного действия, можно контролировать дополнительной дозой водного раствора. Можно также применить НПВС.

• При замене других высокоэффективных опиоидов на морфин его начальные пероральные дозы должны быть выше.

• На ночь дозу увеличивают в 1,5-2 раза по сравнению с однократной дневной дозой либо просто добавляют снотворное средство, что позволяет больному не просыпаться от боли и таким образом пропустить прием ночной дозы препарата.

• При запоре необходимо использовать слабительные средства.

• В начале лечения нередко в течение нескольких дней наблюдается сонливость или спутанность сознания (у лиц старческого возраста). Обычно эти явления носят временный характер и постепенно исчезают. Больному следует объяснить их связь с препаратом. Если седативный эффект стойкий и неприятен для больного, ему можно назначить небольшие дозы амфетамина.

• В начале лечения могут возникать тошнота и рвота. Они устраняются противорвотными средствами, например прохлорперазином (метеразин) — 2,5 — 5 мг внутрь каждые 6 —8 ч. Через 4 — 5 дней их можно отменить.

• Иногда развиваются спазмы мышц, возможно, провоцируемые параллельным использованием антидепрессантов или нейролептиков.

• Угнетение дыхания редко представляет собой проблему при лечении морфином с увеличением его доз.
• Возникновения зависимости не следует бояться. Не исключена как физическая, так и психологическая зависимость, но по сравнению с пристрастием к препаратам при других хронических болевых синдромах она не представляет социальной проблемы. Социальные, психологические и медицинские аспекты использования морфина при паллиативном уходе настолько далеки от проблем, связанных со злоупотреблениями лекарственными средствами, что сравнение неуместно. Если возможно снизить дозу, например, при уменьшении болей при паллиативной лучевой терапии или блокаде нерва, это следует делать постепенно. Однако и при внезапном прекращении лечения синдром отмены протекает не тяжело.

• При развитии толерантности дозу увеличивают. Нет оснований произвольно назначать максимальную дозу.
• Иногда возникает необходимость перейти от приема внутрь к подкожному введению, например, вследствие затруднения глотания, рвоты. Диаморфин (героин) предпочтительнее, поскольку лучше растворяется, чем морфин; его можно ввести переносным шприцем с минимумом неудобств. Доза должна составлять 1/3 от дозы, принимаемой внутрь (каждые 4 ч).

• Для облегчения боли при паллиативном уходе доступна также самоклеящаяся на кожу форма препарата, которая обеспечивает чрескожное введение в организм больного опиоида фентанила (25 мкг/ч в течение 72 ч).

*Растворы морфина инактивируются при соприкосновении с воздухом и на свету, а также при воздействии высокой температуры (храните их в темном месте); активность препарата в растворе теряется в течение 2-4 кед. Растворы должен готовить фармацевт. Разработаны устойчивые лекарственные формы (ораморф). У морфина горький вкус, и больные могут выбирать сами, чем запивать лекарство, чтобы уменьшить горечь. Можно применять таблетки.

Дополнительные лекарства для лечения боли у онкологических больных

Фенотиазины являются противорвотными, успокаивающими и седативными средствами, которые могут изменить аффективную реакцию на боль (особенно метотримепразин).

Применение трициклических антидепрессантов (а возможно, и других) позволяет снизить потребление морфина даже в отсутствие видимых влияний или изменения настроения.

Амфетамин поднимает настроение и усиливает аналгезию.
В отдельных случаях можно использовать полный набор методов местной и регионарной анестезии, включая экстрадуральное и внутриоболочечное введение морфина.

- Рекомендуем вам также статью "Симптоматическое лечение у больных раком - рекомендации"

Оглавление темы "Наркотические анальгетики":