Классификация лекарств для лечения сердечной недостаточности

Фармакология:

Классификация лекарств для лечения сердечной недостаточности

Лекарственные средства, применяемые для лечения больных с сердечной недостаточностью, классифицируются согласно их действию.

Препараты, уменьшающие преднагрузку при лечении сердечной недостаточности

Диуретики способствуют увеличению потерь натрия и воды, уменьшению объема крови и снижают избыточное венозное давление наполнения. Они нивелируют симптомы застойности отеков в легких и на периферии. При сильно расширенном сердце диуретики способствуют увеличению сердечного выброса (см. выше обсуждение кривой Старлинга).

Нитраты расширяют гладкие мышцы емкостных венозных сосудов, увеличивают объем венозного сосудистого ложа, который в норме может достигать 80 % емкости всей сосудистой системы. При этом снижается давление наполнения желудочков, уменьшаются напряжение стенки сердца и потребность миокарда в кислороде. Артериолы под влиянием нитратов расширяются довольно слабо. Нитроглицерин применяют под язык в дозе 0,3—1 мг при острой недостаточности левого желудочка, при необходимости прием повторяют или препарат вводят внутривенно со скоростью 10 — 200 мкг/мин.

При хронической левожелудочковой недостаточности назначают перорально нитросорбид в дозе 40—160 мг/сут, а изосорбид мононитрат по 40 — 80 мг/сут под язык в несколько приемов. Препараты повышают переносимость физических нагрузок, но с течением времени к ним развивается толерантность. Головная боль ограничивает использование нитратов при стенокардии, но при сердечной недостаточности она не составляет проблемы для большинства больных; возможно, это объясняется имеющейся у них склонностью к сосудистым спазмам.

Препараты, уменьшающие постнагрузку при лечении сердечной недостаточности

Гидралазин расслабляет гладкие мышцы артериальных сосудов и снижает сопротивление периферических сосудов. Однако развитие рефлекторной тахикардии ограничивает применение этого препарата. При суточной дозе, превышающей 100 мг, может развиться красная волчанка.

Цели лечения сердечной недостаточности

Препараты, уменьшающие преднагрузку и постнагрузку при лечении сердечной недостаточности

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) действуют следующим образом.
• снижают постнагрузку, препятствуя превращению неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II, вызывающий мощный сосудосуживающий эффект и при сердечной недостаточности циркулирующий в крови в больших концентрациях;
• уменьшают преднагрузку, поскольку снижение уровня ангиотензина II препятствует образованию альдостерона, а следовательно, задержке соли и воды (повышенный объем крови).

Ингибиторы АПФ — единственные препараты, уменьшающие сопротивление периферических сосудов (постнагрузка) без рефлекторной активации симпатической системы.

Каптоприл или эналаприл повышают переносимость физических нагрузок. Больным с сердечной недостаточностью или получающим мочегонные средства по другим показаниям (например, гипертензия) следует всегда назначать пробную дозу препарата, поскольку артериальное давление у таких больных может в значительной степени поддерживаться за счет активирования системы ренин — ангиотензин —альдостерон, в связи с чем стандартная доза ингибитора АПФ может вызвать резкое снижение артериального давления.

За исключением каптоприла, все остальные ингибиторы АПФ представляют собой про лекарства, которые не активны в течение нескольких часов после приема. Каптоприл назначают внутрь в начальной дозе (дозах) под медицинским наблюдением. У каптоприла самый короткий t1/2, поэтому повышение давления может наступить очень быстро. Хотя многие ингибиторы АПФ, разработанные после каптоприла и эналаприла, изучены меньше, некоторые из них обладают достаточно длительным t1/2, чтобы поддерживать кумулирующий эффект начальных доз на кровяное давление в течение нескольких дней.

Применение таких ингибиторов АПФ длительного действия помогает избежать риска внезапного снижения артериального давления или функции почек (скорость клубочковой фильтрации) после первой дозы. Для более широкого применения таких препаратов во внебольничных условиях необходима дополнительная информация.

Фентоламин или нитроируссид натрия редко применяются (путем внутривенной инфузии), если острая сердечная недостаточность сопровождается высоким артериальным давлением.

Препараты, стимулирующие сократимость миокарда при лечении сердечной недостаточности

Дигоксин наиболее эффективно из всех препаратов улучшает сократительную способность (положительный инотропный эффект) расширенного деком-пенсированного сердца и в течение длительного времени может поддерживать это состояние после того, как эпизод сердечной недостаточности был взят под контроль. Этот эффект дигоксина проявляется как при синусовом ритме, так и при фибрилляции предсердий, когда отрицательное хронотропное действие сердечных гликозидов уменьшает частоту ритма желудочков, вследствие чего улучшается их наполнение.

Результаты исследования этого препарата, который начали применять более 200 лет тому назад для лечения водянки, показали его длительный благоприятный эффект. В этом проспективном рандомизированном исследовании сравнивали действие дигоксина и плацебо у 7788 больных с сердечной недостаточностью класса II и III и синусовым ритмом, большинство из которых получали также ингибитор АПФ и диуретик. В отличие от всех других препаратов положительного изотропного действия дигоксин не увеличивает числа аритмий и общую смертность, а даже слегка уменьшает число смертей, вызываемых утяжелением сердечной недостаточности.

Ингибиторы фосфодиэстеразы, эноксимон и милринон, обладают положительным инотропным эффектом благодаря избирательному ингибированию ферментов миокарда и могут применяться для кратковременного лечения тяжелой застойной сердечной недостаточности.
Дофамин, добутамид, допексамин и ксамотерол описаны в отдельных статьях на сайте.

- Рекомендуем вам также статью "Выбор лекарств для лечения сердечной недостаточности"

Оглавление темы "Клиническая фармакология":