Диуретики - определение, механизмы действия

Фармакология:

Диуретики - определение, механизмы действия

Диуретик - это любое вещество, увеличивающее мочеобразование и выведение жидкости. Это определение слишком широкое, и, разумеется, не все вещества можно считать мочегонными, если они усиливают диурез, например вода. Терапевтически ценный диуретик должен увеличивать экскрецию как натрия, так и воды, так как мочегонные средства применяются для устранения отечной жидкости, содержащей растворенные вещества, основным из которых является натрий.

Ежедневно организм продуцирует 180 л клубочкового фильтрата, который в процессе прохождения по почечным канальцам концентрируется, в результате чего образуется 1,5 л мочи. Таким образом, снижение реабсорбции всего на 1 % сопровождается увеличением количества мочи в два раза. Очевидно, что лекарственные средства, действующие на почечные канальцы, способны в значительной степени изменять водно-электролитный баланс. Большинство применяемых в клинике диуретиков представляет собой органические анионы и транспортируется из крови через клетки почечных канальцев в канальцевую жидкость. Краткий анализ функции почечных канальцев, связанной с обменом натрия, позволит объяснить механизм и место действия диуретиков.

В результате активной реабсорбции натрия хлорида и бикарбоната натрия из просвета почечных канальцев и пассивной реабсорбции сопутствующей воды 65 % клубочкового фильтрата реабсорбируется изоосмотически из проксимальных канальцев. Эпителий проксимальных канальцев легко проницаем для воды и многих растворенных в ней веществ.

Осмотические диуретики, такие как маннит, являются растворенными веществами, которые не реабсорбируются в проксимальных канальцах (см. рисунок, место действия 1), и поэтому в мочу поступают эквивалентные объемы жидкости.

Жидкость из просветов канальцев проходит в петлю нефрона (Генле), в которой 25 % профильтрованного натрия реабсорбируется. Существует две популяции нефронов — с короткими петлями, локализующиеся преимущественно в корковом слое почек, и юкстамедуллярные, длинные петли которых проникают внутрь мозгового слоя и в основном участвуют в сохранении воды. Физиологические изменения нагляднее могут быть представлены на примере восходящего колена петли. В толстом сегменте (см. рисунрк, место действия 2) ионы хлора активно переходят из канальцевой жидкости в интерстициальную, увлекая за собой ионы натрия, но не воду, для которой эта часть канальцев непроницаема.

Точки приложения механизма действия диуретиков

В результате канальцевая жидкость становится более разбавленной, а интерстициальная — гипертонической. Жидкость в нисходящем колене, который проницаем для воды, по мере продвижения к вершине петли концентрируется, потому что гипертоническая интерстициальная жидкость оттягивает воду из канальцев. Структура петли в виде шпильки, таким образом, придает ей свойства противоточного множителя, который путем активного транспорта ионов превращает небольшие изменения осмоляльности в высокий осмотический градиент. Высокое осмотическое давление в интерстициуме мозгового слоя почек поддерживается прямыми кровеносными сосудами, плотно прилегающими к петлям Генле, которые, изгибаясь, служат противоточными обменниками, так как поступающая кровь получает натрий из оттекающей крови. Фуросемид, буметанид, пиретанид, торасемид и этакриновая кислота проявляют свое действие в основном в месте действия 2, подавляя активный транспорт ионов хлора, который таким образом препятствует реабсорбции ионов натрия и снижает осмотический градиент между корковым и мозговым слоем почек.
В результате этого образуются большие объемы разведенной мочи. Эти лекарственные средства называются «петлевыми» диуретиками.

По мере того как восходящее колено петли вновь входит в корковый слой, ионы натрия и хлора продолжают активно поступать в интерстициальную ткань (см. рисунок, место действия 3), но при этом быстро удаляются из нее, так как в корковом слое кровоток высок и отсутствуют прямые кровеносные сосуды, вследствие чего моча становится более разбавленной. Тиазиды действуют в основном в корковом разбавляющем сегменте восходящего колена, препятствуя реабсорбции ионов натрия.

В дистальных канальцах (см. рисунок, место действия 4) ионы натрия реабсорбируются в обмен на ионы калия и водорода. Частично механизм этого обмена зависит от альдостерона и может ингибироваться конкурентным антагонистом рецепторов минералокортикоидов спиронолактоном (верошпирон). Механизмы, действующие независимо от альдостерона, подавляются триамтереном и амилоридом. Только 5 % фильтруемого натрия реабсорбируется в дистальных канальцах, но за счет снижения обмена натрия и калия эти диуретики задерживают калий. Диуретики, действующие проксимальнее этого отдела, вызывают истощение запасов калия, так как с их помощью доставляется большее количество натрия к участкам, в которых натрий обменивается на калий.

Собирательные канальцы возвращаются в мозговой слой и достигают почечных сосочков. При этом они проходят через зону более высокого осмотического давления, где вода вновь стремится выйти из канальцевой жидкости. Эта конечная концентрация мочи происходит под влиянием антидиуретического гормона (АДГ), благодаря которому собирательные канальцы становятся проницаемыми для воды; в отсутствие АДГ вода остается в собирательных канальцах. Этиловый спирт повышает диурез за счет ингибирования высвобождения АДГ из задней доли гипофиза.

Усиление диуреза можно вызвать с помощью внепочечных механизмов путем увеличения сердечного выброса или почечного кровотока, например, при использовании добутамина или дофамина.

* Бобры, обитающие в водной среде, имеют нефроны с короткими петлями, в то время как у пустынных крыс нефроны с длинными петлями.
* Наиболее легко представить себе механизм противоточного обмена (в данном случае тепла) можно на примере болотных птиц в холодном климате, когда по венам идет холодная кровь от ног вдоль артерий, несущих теплую кровь из тела; таким образом, происходит обмен тепла. В результате ноги получают кровь с более низкой температурой по сравнению с температурой тела (что не имеет особого значения), а холодная кровь, поступающая от ног, согревается, прежде чем войти в тело, и таким образом внутренняя температура легче поддерживается. Тот же принцип используется для поддержания гипертоничности мозгового слоя почек.

- Рекомендуем вам также статью "Классификация диуретиков по эффективности"

Оглавление темы "Фармакология лекарств":