Советуем для ознакомления:

Фармакология:

Популярные разделы сайта:

Диагностика и лечение недостатка витамина В12 - пенициозной анемии

В 1925 г. было установлено, что для лечения больных пернициозной анемией необходимо два фактора: один — содержащийся в продуктах питания (внешний фактор) и другой — в желудочном соке (внутренний фактор).
• Внешний фактор, цианокобаламин (витамин В12), был выделен в 1948 г.
• Внутренний фактор (гликопротеин, секретируемый клетками, вырабатывающими соляную кислоту в желудке) служит только как переносчик важного внешнего фактора в организм при участии рецепторов подвздошной кишки. Некоторое количество цианокобаламина может всосаться путем диффузии, т.е. независимо от внутреннего фактора, хотя это происходит только при введении кобаламинов в больших дозах.

Активные клеточные коферменты (витамин В12) необходимы для деметилирования тетрагидрофолиевой кислоты и, таким образом, для синтеза ДНК. Эти коферменты образуются в организме из введенного авкокобаламина и цианокобаламина. Для клинических целей предпочтительнее авкокобаламин.

Дефицит витамина В12 в организме приводит к:
• мегалобластической анемии;
• дегенеративным процессам в головном и спинном мозге (подострая сочетанная дегенерация) и в периферических нервах. Симптомы нарушений могут быть как в психической, так и в физической сфере;
• патологическим изменениям эпителиальной ткани, особенно системы пищеварения (например, воспаленный язык и нарушенная мальабсорбция).

Потребность в кобаламинах составляет около 3 мкг/сут. Всасывание происходит главным образом в конечном отделе подвздошной кишки. В плазме кобаламины циркулируют в связанной с белком форме (транскобаламины). Их метаболизм в организме незначителен, а экскреция осуществляется с желчью (с участием печеночно-кишечной рециркуляции, которая может быть нарушена при заболеваниях кишечника, что ускоряет развитие дефицита кобаламинов), а также через почки.

Запас кобаламинов в организме составляет приблизительно 5 мг (главным образом в печени), и этого достаточно на 2 — 4 года, если вдруг прекратится их всасывание. Организм большинства животных не синтезирует кобаламин, поэтому они прямо или косвенно зависят от микроорганизмов, синтезирующих его. Человек получает кобаламин главным образом с мясом. В толстом кишечнике он синтезируется микрофлорой, но не всасывается в нем. Если, например, дикие кролики не будут поедать свои каловые массы, у них разовьется дефицит витамина В12.
Дефицит, обусловленный питанием, обычно характерен для лиц, не имеющих достаточных средств для покупки мяса, или для строгих вегетарианцев.

Обмен витамина В12
Схематическое изображение синтеза коферментов и их метаболической активности.
Приводятся два последовательных восстановительных процесса гидроксокобаламина (1), (2), образование 5'-дезоксиаденозил-В12 (3) и его участие в метаболизме пропионовой кислоты (4); образование метип-В12 (5), его «каталитическая» функция в переносе группы — СН3 от метил-FH4 к гомоцистеину (пусковая роль s-аденозилметионина в реакции и «регенерации'» кофермента), также взаимосвязь с метаболизмом фолатов (6) и серных аминокислот (7).

Показания к применению витамина В12

Показаниями к назначению витамина В12 являются профилактика и лечение состояний, обусловленных его дефицитом.

Пернициозная (Аддисона) анемия. При этом заболевании атрофированная слизистая оболочка желудка неспособна вырабатывать внутренний фактор (и кислоту), в связи с чем нарушается всасывание витамина В12, что приводит к развитию его дефицита. Несмотря на устрашающее название заболевания (его дали в те времена, когда лечение было неизвестно), прогноз для больных с неосложненной пернициозной анемией при проведении правильного лечения с применением авкокобаламина мало отличается от прогноза для остального населения.

Неврологические симптомы, особенно мышечная спастичность, развиваются только после длительного периода острой нехватки витамина, но эти симптомы могут носить и постоянный характер. Полное удаление желудка или атрофия слизистых мембран в его оставшемся отделе после частичной гастрэктомии через несколько лет могут привести к развитию анемии.

Синдромы нарушенного всасывания (мальабсорбции) развиваются, как правило, при так называемом синдроме застойной петли в кишечнике (что можно подавить антибиотиками широкого спектра действия), при резекции подвздошной кишки, болезни Крона и хронической тропической спру, а также при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, хотя мегалобластическая анемия выявляется относительно поздно.

При табачной амблиопии, обусловленной интоксикацией цианидами, которые входят в состав крепких сортов табака и нарушают коферментную функцию витамина В12, эффективен авкокобаламин, но не цианокобаламин.

Диагностика дефицита витамина В12

При дефиците витамина В12 его уровень в сыворотке крови понижен (в норме 170 — 925 нг/л). С помощью теста Шиллинга, который основан на применении радиоактивного витамина В12, можно дифференцировать локализацию его нарушенного всасывания (т.е. в желудке или кишечнике).

На первом этапе больному дают перорально небольшую дозу витамина B12 с радиоактивной меткой и одновременно вводят внутримышечно большую дозу нерадиоактивного витамина В12. Введенная внутримышечно большая доза витамина насыщает участки его связывания в организме, и если принятый перорально радиоактивный витамин всосался, то он остается в несвязанном состоянии и выводится с мочой, в которой его легко определить (в норме 10 % принятой дозы появляется в моче в течение 24 ч при условии нормальной функции почек).

При пернициозной анемии всасывание в кишечнике и, следовательно, уровень радиоактивности в плазме (определяемый 8—12 ч позже) и в моче незначительны.

На втором этапе тест повторяют с дополнительным одновременным приемом внутреннего фактора и витамина В12. При пернициозной анемии (но не при мальабсорбции в кишечнике) радиоактивный витамин В12 всасывается и определяется в плазме и моче. Выполнение обоих этапов этого исследования необходимо для точной постановки диагноза.

Противопоказания для применения витамина В12

Важным противопоказанием является неуточненный диагноз анемии, так как лечение больных с пернициозной анемией должно быть адекватным и продолжаться в течение всей их жизни. Введение даже одной дозы витамина В12 изменяет картину крови на несколько недель, хотя тест Шиллинга остается диагностическим.

- Рекомендуем вам также статью "Препараты витамина В12 - показания, побочные эффекты"

Оглавление темы "Фармакология гематологических препаратов":
  1. Обмен железа в организме - всасывание, хранение
  2. Когда ждать эффекта от лечения препаратами железа? Пероральные препараты железа
  3. Лечение анемии внутримышечными препаратами железа
  4. Лечение отравлений препаратами железа. Первая помощь при передозировке
  5. Лечение хронического избытка железа - перенасыщения
  6. Диагностика и лечение недостатка витамина В12 - пенициозной анемии
  7. Препараты витамина В12 - показания, побочные эффекты
  8. Фолиевая кислота - показания, побочные эффекты
  9. Эпоэтин (рекомбинантный человеческий эритропоэтин) - показания, побочные эффекты
  10. Филграстим (G-CSF) - показания, побочные эффекты