Лечение шизофрении - выбор нейролептика

Фармакология:

Лечение шизофрении - выбор нейролептика

Шизофрения связана с повышенной дофаминергической активностью в лимбических структурах мозга. При этом увеличивается число дофаминовых D2-рецепторов в мозге, развивается их сверхчувствительность и отмечается либо перепроизводство дофамина, либо уменьшение его разрушения вследствие аномалии ферментов или их дефицита. Неизвестно, является ли это нарушение при шизофрении первичным, вторичным или сопутствующим.

Нейролептики — лекарственные средства, эффективные при шизофрении, например фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены; они служат конкурентными антагонистами дофамина (блокируют дофаминовые D2-рецепторы). Предшественник дофамина леводопа усугубляет симптомы шизофрении. В процесс вовлекаются также D2-рецепторы, постсинаптические и пресинаптические (ауторецепторы).

Локализация дофаминергических нейронов не ограничивается лимбической системой. Дофаминовые D2-рецепторы имеются и в черной субстанции, и полосатом теле, и других областях мозга: например, они регулируют гипоталамические рилизинг-факторы гормонов. В связи с этим неселективные антагонисты дофамина, такие как аминазин (хлорпромазин), эффективны при шизофрении, но вызывают двигательные нарушения в связи с влиянием на экстрапирамидную систему, а также эндокринные изменения, например высвобождение пролактина.
Кроме того, аминазин блокирует серотониновые рецепторы и является а-адреноблокатором и холиноблокатором. Несмотря на недостатки, связанные с отсутствием селективности, аминазин (хлорпромазин) — первый нейролептик, введенный в клиническую практику в 1951 г., стал большим достижением в лечении больных шизофренией как препарат, обладающий антипсихотическим действием.

Нейролептики — наиболее эффективные препараты при шизофрении, которые могут значительно снизить проявление таких симптомов, как агрессия, гиперактивность, бред и галлюцинации. Однако они менее эффективны при состояниях апатии, подавленности и др.

Острые приступы купируются сразу же, но при хронических состояниях положительный эффект проявляется позже — в течение 3 нед или более. Может потребоваться дополнительное лечение, например, антидепрессантом (трициклическим) или электрошоком.

Поддерживающая терапия может быть необходима для предотвращения рецидива, особенно если больной в семье не встречает понимания и поддержки или при других неблагоприятных обстоятельствах.

Выбор лекарственных средств достаточно широк и может быть проиллюстрирован следующим образом:
• острое состояние шизофрении: аминазин (хлор-промазин) или галоперидол;
• поддерживающая терапия: аминазин или в качестве альтернативы фенотиазин или пимозид;
• длительное поддерживающее лечение, при котором врач должен быть уверен в точном выполнении назначений больным: медленно высвобождающийся препарат при внутримышечной инъекции, например фторфеназин-деканоат по 2 — 6 инъекций еженедельно.

К сожалению, нейролептики обладают способностью (варьирующей как между группами, так и между членами групп) стимулировать выраженные экстрапирамидные нервно-мышечные побочные эффекты, в частности позднюю дискинезию, которая может быть необратимой. Однако сульпирид и клозапин реже вызывают эту побочную реакцию.

*Нейролептик — не точный термин, включающий более сильнодействующие транквилизаторы, используемые для оказания антипсихотического действия.

Резюме — шизофрения и депрессия:
• Лечение шизофрении осуществляется блокадой дофаминовых рецепторов в центральной нервной системе.
• Фенотиазины и бутирофеноны, неселективные антагонисты дофаминовых рецепторов, служат препаратами первого выбора как при острых состояниях, так и в качестве поддерживающей терапии.
• В выборе средств руководствуются способностью больного выполнять предписанный медикаментозный режим и имеющейся у него толерантностью.
• Основная причина интолерантности больного после длительной терапии заключается в поздней диски-незии (парадоксальная гиперчувствительность дофаминовых рецепторов). Таких больных можно перевести на лечение более селективными антагонистами дофаминовых D2- или D4-рецепторов, например сульпиридом, рисперидоном или клозапином.
• Лечение депрессии направлено на увеличение концентрации аминов в центральной нервной системе.
• Лечение начинают с назначения трициклических антидепрессантов, которые неспецифически инги-бируют обратный захват нейронами норадреналина (норэпинефрин) и серотонина (5-НТ).
• Альтернативу представляют селективные ингибиторы захвата серотонина или ингибиторы моноами-ноксидазы.
• Имеющиеся антидепрессанты скорее различаются по побочным действиям, чем по эффективности.
• Препараты лития предпочтительнее при лечении биполярной депрессии, но при этом требуется тщательный мониторинг концентрации лития в крови.

- Вернуться в оглавление раздела "Фармакология"

Оглавление темы "Клиническая фармакология":