Советуем для ознакомления:

Фармакология:

Популярные разделы сайта:

Побочные эффекты нейролептиков и их лечение

В настоящее время представляется возможным объяснить механизм развития побочных реакций нейролептиков, блокирующих дофаминовые рецепторы (и противорвотных средств), что клинически важно, так как позволяет корригировать их.

Моторные нарушения экстрапирамидного происхождения от нейролептиков. Тремор, дистония, акатизия, акинезия и /или синдром паркинсонизма предопределены механизмом действия нейролептиков на дофаминовые рецепторы. Идиопатический паркинсонизм обусловлен недостаточной активностью или дефицитом дофаминергических нейронов, что приводит к дисбалансу между дофаминергической и холинергической системами (см. болезнь Паркинсона).

Очевидно, блокаторы дофаминовых рецепторов провоцируют развитие симптомов, сходных с таковыми этого заболевания. Появление вышеупомянутых эффектов может указывать на возможность развития поздней дискинезии.

Такие побочные реакции устраняются при отмене препарата или уменьшении дозы. Однако при этом могут исчезать и терапевтические эффекты. В этих случаях для коррекции моторных нарушений назначают антимускариновые (холинолитические) средства — проциклидин (дидепил) или бензтропин.

Однако в качестве стандартных профилактических средств их использование нецелесообразно. Многие препараты фенотиазинового ряда также обладают свойствами холинолитиков, поэтому реже вызывают экстрапирамидные нарушения, так как нивелируют дисбаланс дофаминергической и холинергической систем.

Леводопу (превращающуюся в мозге в дофамин) не применяют, поскольку она неэффективна при блокаде дофаминовых рецепторов и может устранять терапевтические эффекты, достигнутые при лечении нейролептиком, воздействующим на дофаминовые рецепторы лимбической системы.

Акатизия (крайнее беспокойство) отмечается приблизительно у 20 % пациентов. Она устраняется пропранололом (бета-адреноблокатор, проникающий в центральную нервную систему); холинолитические препараты, как правило, неэффективны.

Вышеупомянутые побочные реакции в основном наблюдаются в начале лечения, но могут появляться позже (позднее начало). К последним относится поздняя дискинезия.

Нейролептик - галоперидол

Поздняя дискинезия от нейролептиков

Поздняя дискинезия проявляется непроизвольными, хореоатетоидными движениями губ, языка, лицевой мускулатуры, жевательными движениями, непроизвольными движениями рук и ног, а иногда и туловища. Обычно такой побочный эффект развивается через 2 года — 5 лет (изредка через несколько месяцев) после начала применения блокаторов дофаминовых рецепторов; он обусловлен парадоксальным повышением чувствительности к дофамину или его активности вследствие изменений самих рецепторов и возрастания числа рецепторов, реагирующих на любые блокирующие препараты.

Трудно объяснить, как может происходить чрезмерная активация дофаминовых рецепторов на фоне их блокады. Поскольку известно множество (по меньшей мере 5) подтипов дофаминовых рецепторов, объяснить этот парадокс можно тем, что антагонисты дофамина неодинаково блокируют все рецепторы и некоторые из них могут активироваться. В какой-то мере свидетельством в пользу такого объяснения может служить то, что этот синдром при лечении клозапином (азалептин), селективно блокирующем D4-подтип рецепторов, наблюдается редко.

Поздней дискинезии особенно подвержены больные с органическим поражением мозга и лица пожилого возраста; им не следует назначать эти препараты, если их применения можно избежать. Поздняя дискинезия встречается приблизительно у 20 % больных, леченных по поводу шизофрении, но ее процент часто достигает 40 среди лиц, находящихся в течение длительного времени в специальных лечебных учреждениях. Хотя, как правило, проявления дискинезии слабые, она может быть тяжелой и носить постоянный характер.

У больных состояние сниженной дофаминергической активности, вызванное лекарственным средством, переходит в состояние косвенно индуцированной препаратом ее повышенной активности. Если это состояние достаточно продолжительно, то повреждение пресинаптической мембраны может привести к повышению чувствительности пресинаптических рецепторов и патология становится необратимой.

При одномоментной отмене нейролептика состояние больного с поздней дискинезией может ухудшиться, так как медиатор воздействует сразу на увеличившееся число доступных ему рецепторов, ранее блокированных.

Холинолитические (антимускариновые) средства, эффективные при дефиците дофаминергической активности (сопровождающем экстрапирамидные нарушения и паркинсонизм), способные восстанавливать равновесие дофаминергической и холинергической систем, при поздней дискинезии могут ухудшать состояние больного, усиливая уже повышенный дисбаланс медиаторных систем. Если гипотеза дофаминовой чувствительности справедлива, то рациональное лечение при поздней дискинезии должно предусматривать следующие моменты:
• применение минимальной эффективной дозы нейролептика;
• повышение дозы нейролептика может сопровождаться временным улучшением состояния, поскольку увеличивается число блокированных дофаминовых рецепторов, но в конечном счете может ухудшить состояние. В случаях рано начавшейся дискинезии (встречающейся в течение первого года терапии) медленная отмена нейролептика обычно приводит к ее устранению, но при более позднем развитии это осложнение устраняется лишь у половины больных, а у остальных оно становится постоянным;
• замена на нейролептик, с меньшей вероятностью вызывающий данное осложнение, например сульпирид, рисперидон, клозапин;
• истощение запасов дофамина (катехоламин) в депо при использовании тетрабеназина;
• повышение холинергической активности путем отмены холинолитиков, используемых для устранения экстрапирамидных реакций; назначение предшественников ацетилхолина, таких как лецитин с той же целью, сопровождается слабым эффектом; антихолинэстеразные средства лишь временно улучшают состояние больного;
• применение бензодиазепинов, баклофена или вальпроата натрия, для усиления ингибирующего влияния ГАМК трудно интерпретировать, так как существует сложная взаимосвязь между балансом дофаминергической и холинергической систем;
• препараты лития и дилтиазем в некоторых случаях могут вызывать улучшение состояния больного;
• перерыв в приеме лекарственного средства (на 1 мес 1 раз в полгода) связан с риском развития рецидива;
• осуществление тщательного наблюдения за больным для возможно более раннего выявления первых симптомов осложнения (например, непроизвольных движений языка), когда состояние еще обратимо.

Другие эффекты нейролептиков

Действие на эндокринную систему. Гиперпролактинемия обусловлена блоком опосредованных дофамином, ингибирующих образование пролактина гипоталамических путей; она приводит к галакторее и аменорее, а также ложноположительным результатам анализа на беременность. Возможно усиление либидо вследствие нарушения нормального превращения андрогенов в эстрогены. Снижение половой потенции (бессилие, аменорея) является причиной несоблюдения больным назначений врача.

Седативный эффект. Антимускариновые эффекты включают сухость во рту и затуманивание зрения; а-адреноблокаторы вызывают гипотензию. Возможны также гепатит, нарушения формулы крови, помутнение роговицы или хрусталика.

Злокачественный синдром, вызванный нейролептиком, — редкое состояние неизвестной этиологии, однако клинически сходное с наследственно детерминированной злокачественной гипертермией, обусловленной применением болеутоляющих средств. Обычно развивается в начале лечения, как правило, в течение 2 дней, возможен летальный исход.

Клиническое состояние невозможно отличить от выраженной паркинсонической реакции, по крайней мере на ранней стадии развития. Необходимо срочное лечение: отмена лекарственного средства и введение дантролена и активного агониста дофамина с центральным действием, например бромокриптина. В критических случаях эффективен конкурентный нервно-мышечный блокатор (в отличие от злокачественной гипертермии). Синдром может рецидивировать, если продолжать прием нейролептика.

Наиболее часто это осложнение вызывают фторфеназин и галоперидол, а также антидепрессанты.

- Рекомендуем вам также статью "Антидепрессанты в лечении депрессии - механизмы действия"

Оглавление темы "Психофармакология":
  1. Побочные эффекты нейролептиков и их лечение
  2. Антидепрессанты в лечении депрессии - механизмы действия
  3. Выбор препаратов для лечения депрессии
  4. Выбор препаратов для лечения маний
  5. Выбор препаратов для лечения нарушений аппетита, нарколепсии, нарушений концентрации внимания
  6. Выбор препаратов для лечения ночного энуреза
  7. Выбор препаратов для лечения слабоумия, нарушений интеллекта и обучения
  8. Классификация психотропных лекарств
  9. Подбор дозы психотропных лекарств
  10. Аминазин (хлорпромазин) - показания, побочные эффекты