Особенности применения препаратов для анестезии у пожилых и детей

Фармакология:

Особенности применения препаратов для анестезии у пожилых и детей

Реакция на анестезирующие средства (в норме) в значительной степени может изменяться при патологии. Возможности выбора препаратов довольно широкие, поэтому в настоящей книге обсуждаются лишь наиболее важные аспекты этой проблемы.

Заболевания органов дыхания и курение предрасполагают к развитию осложнений со стороны легких, таких как коллапс и пневмония, в постанестезионном периоде. Область оперативного вмешательства и наличие боли также имеют значение, так как обусловливают неполноценное дыхание (из-за боли и боязни кашлянуть).

Заболевания сердца. Основная задача при проведении анестезии у таких больных — избежать нагрузки на сердечно-сосудистую систему, которая создается напряжением, кашлем, ларингосиазмом и задержкой дыхания (при увеличении работы сердца ухудшается снабжение миокарда кислородом). Лекарственные средства, предназначенные для внутривенного применения, следует вводить медленно, чтобы избежать снижения артериального давления, которое может провоцироваться многими веществами, если их вводят слишком быстро.

Больные со сниженным функциональным резервом миокарда, например при митральном стенозе или слипчивом перикардите, особенно предрасположены к уменьшению минутного объема сердца при применении препаратов, подавляющих функцию миокарда и сосудодвигательный центр, так как у таких больных отсутствуют компенсаторные возможности. Подобное состояние может развиться при введении в наркоз с применением тиопентал-натрия, поэтому в этой группе больных предпочтительнее использовать ингаляционные средства.

Естественно, гипоксия нежелательна при таких обстоятельствах. Основное значение имеет владение искусством проведения анестезии, а не выбор препаратов на основании их фармакологических свойств.

Заболевания печени и почек. Патологические процессы в этих органах способствует усилению фармакологических эффектов препаратов, что следует принимать во внимание при их выборе и дозировании. Общеанестезирующие средства могут, кроме того, нарушать функцию печени.

Злокачественная гипертермия при общей анестезии встречается с частотой примерно 1:20 000. Она обусловлена наследственным дефектом (аутосомно-до-минантный) мышечной ткани. Гипертермия развивается во время анестезии или в течение нескольких часов после нее. Она может быть спровоцирована практически любым лекарственным средством, но особенно сильнодействующими ингаляционными анестетиками (в частности, галогенизированными) и суксаметонием.

Не исключено, что больной благополучно переносил общий наркоз в прошлом. Механизм развития гипертермии связан с внезапным повышением высвобождения депонированного кальция из саркоплазматического ретикулума, что стимулирует сокращения мышц и вызывает гиперметаболическое состояние.

Злокачественная гипертермия относится к угрожающим жизни неотложным состояниям. Потребление кислорода тканями увеличивается почти в 3 раза, а температура тела может повышаться на 1 °С через каждые 5 мин, достигая 43 °С. В самом начале ригидность произвольной мускулатуры может быть не выражена, а в легких случаях она вообще не является.

Больному необходимо срочно ввести внутривенно дантролен (t1/2 9 ч) в дозе 1 мг/кг; если улучшения состояния не наступает в течение 5 мин, его введение продолжают. В среднем общая эффективная доза обычно составляет 2,5 мг/кг, но иногда требуется ввести до 10 мг/кг. Действие дантролена, вероятно, связано с предупреждением высвобождения кальция из депо саркоплазматического ретикулума, что происходит при деполяризации оболочки мембран мышечных клеток.

При гипертермии необходимо неспецифическое лечение (охлаждение, внутривенное вливание бикарбоната натрия для коррекции ацидоза, кислород). Вследствие высвобождения калия из сокращающихся мышечных клеток развиваются сердечные аритмии.

У больного, перенесшего злокачественную гипертермию, в последующем для снижения риска развития такого осложнения общую анестезию следует проводить, используя опиоиды, барбитураты, диазепам, закись азота, возможно, пропофол или местноанестезирующие средства из класса эфиров, панкуроний или атракурий. В качестве профилактики можно использовать дантролен перорально.

Рекомендуется, чтобы в каждой операционной имелся дантролен для внутривенного введения. Связь синдрома злокачественной гипертермии и нейролептического злокачественного синдрома (при котором дантролен можно применять в качестве дополнительного лекарственного средства) не доказана. Заболевания мышц. Больные миастенией высокочувствительны к миорелаксантам конкурентного типа, но не деполяризующего действия. При миотонической дистрофии восстановление функций после применения миорелаксантов и средств, угнетающих дыхание по центральному механизму действия, происходит медленнее.

Суксаметоний у этих больных может не обеспечивать релаксации мышц. Все больные с генерализованной слабостью поперечнополосатой мускулатуры или заболеваниями мышечной системы требуют особого внимания.
Серповидно-клеточная анемия: гипоксия может спровоцировать криз.

Атипическая псевдохолинэстераза (или ее дефицит) приводит к значительному замедлению метаболизма суксаметония.

Повышенное внутричерепное давление еще более повышается при использовании анестезирующих средств для ингаляционного наркоза, например фторотана (галотан), закиси азота, а также при гипоксии или гиперкапнии и интубации. Повышенное внутричерепное давление угнетает функцию центра дыхания, поэтому средства, угнетающие функцию ЦНС, особенно опиоиды, еще более усугубляют дыхательную недостаточность. В связи с этим премеди-кация проводится одним атропином.

Старческий возраст. Средства, угнетающие функцию мозга, особенно гиосцин, у лиц пожилого возраста часто вызывают спутанность сознания; обычно их заменяют атропином. Кроме этой, специальных проблем при проведении общей анестезии у лиц пожилого возраста не существует. Однако неправильное применение или передозировка лекарственных средств у пожилых и ослабленных больных чреваты более тяжелыми последствиями, чем у молодых и здоровых. В целом лицам пожилого возраста требуются более низкие дозы препаратов. Для них особенно опасна гипотензия, быстро приводящая к гипоксии мозга.

Детский возраст. Проблемы анестезиологии у детей довольно специфичны в связи с особенностями техники анестезии, физиологии детского возраста и психологических проблем общения с детьми. Фармакологические свойства препаратов имеют меньшее значение. Премедикацию чаще проводят седативными средствами, например бензодиазепинами, перорально или ректально, чем морфином или папаверетрумом с гиосцином, хотя дети переносят их хорошо.

Седативные средства, используемые в отделениях интенсивной терапии. Больные, не находящиеся в состоянии крайней тяжести, как правило, обеспокоены поступлением в это отделение. Отношение к ним должно быть доброжелательным, и при необходимости они должны получить седативные средства. К препаратам выбора относятся бензодиазепины, например мидазолам, а также пропофол, хлорметиазол, нейролептики.

Однако для применения седативных средств в отделениях интенсивной терапии имеются и другие причины. Некоторые больные сопротивляются переводу на искусственное дыхание и испытывают дискомфорт при введении интубационной трубки. В таких ситуациях средствами выбора служат опиоиды, например фенопиридин (обеспечивающие нужный непродолжительный эффект). Они не только уменьшают боль и устраняют чувство дискомфорта, но и успокаивают и угнетают функцию дыхания, поэтому больной легче переносит искусственную вентиляцию.

Для снижения необходимой дозы опиоидов вводят миорелаксанты конкурентного типа действия, что особенно важно для больных со сниженной функцией почек и печени. Миорелаксанты не угнетают сознания, и больной, находящийся в сознании, но обездвиженный (парализованный), не имеет возможности сказать об этом окружающим; это состояние тягостно. Следует стараться избегать такого состояния больного, назначая ему седативные средства и опиоиды.

- Рекомендуем вам также статью "Классификация холинергических (холиномиметиков) препаратов"

Оглавление темы "Холинергические лекарственные средства":