Принципы и цели лечения артериальной гипертензии

Фармакология:

Принципы и цели лечения артериальной гипертензии

Оценку действия гипотензивных средств можно проводить по двум направлениям:
1. Благоприятные последствия длительного (в течение нескольких лет) снижения артериального давления с точки зрения предупреждения осложнений и продления жизни больного. Исследования в этой области занимают годы, требуют участия огромного числа больных и стоят миллионы (долларов США).
2. Эффективность, безопасность и удобство в применении препарата, а также его способность контролировать артериальное давление в течение одного года. Исследования в этой области позволяют вводить в клиническую практику новые лекарственные средства. И без многолетних исследований очевидно, что снижение артериального давления благоприятно, а для введения в практику новых препаратов в них также нет необходимости.

Однако общепризнано, что более краткосрочные исследования могут не выявить отдаленных последствий (отдельных метаболических эффектов) (например влияния на липиды крови), которые могут увеличивать риск развития коронарных заболеваний сердца. Эффекты плацебо в этих краткосрочных исследованиях значительны и должны тщательно контролироваться.

Цель лечения при артериальной гипертензии

Основная цель лечения при гипертонической болезни у большинства больных состоит в предотвращении инсульта и инфаркта миокарда; при этом необходимо обращать внимание на такой фактор риска, как липиды плазмы. Безотлагательная цель — это снижение артериального давления у больного, находящегося в положении стоя, до уровня, максимально приближающегося к норме, и поддержания его на достигнутом уровне независимо от положения тела больного, физической нагрузки и температуры окружающей среды.

В тяжелых случаях гипертонической болезни иногда можно добиться существенного симптоматического улучшения состояния, например повышения остроты зрения, уменьшения головной боли. Однако у некоторых больных с выраженной гипертен-зией еще до начала лечения развиваются необратимые изменения органов, в частности почек, и, несмотря на лечение, почечная недостаточность может прогрессировать. Поражение сосудов сердца и мозга создает опасность для жизни больного.

Очевидно, что лечение желательно начинать, пока не развились необратимые изменения. Рекомендуется также проводить лечение больных со слабой или средней тяжести бессимптомной гипертензией, которая нередко обнаруживается при диспансеризации.

Больные, подлежащие лечению. Эффективное лечение больных уменьшает риск развития инсульта, почечной и сердечной недостаточности, но не изменяет частоты возникновения инфаркта миокарда. Лечение должно проводиться на протяжении всей жизни больного.

Эффективность лечения у больных старше 65 лет более низкая, а побочные эффекты встречаются чаще. Начальные дозы препаратов для таких больных должны быть вдвое меньше, и по возможности следует искать наименее агрессивные способы снижения артериального давления.

У лиц пожилого возраста достаточно добиться некоторого снижения артериального давления, не стремясь нормализовать его, так как гипотензивные средства способны ухудшать качество их жизни.

Принципы лечения артериальной гипертензии

Принципы лечения гипотензивными лекарствами

Для контроля легкой формы гипертензии могут быть достаточными следующие общие меры:
• уменьшение массы тела при ожирении;
• снижение потребления спиртного до минимума;
• прекращение курения;
• соблюдение диеты — не добавлять соли, избегать очень соленой пищи, повысить содержание калия и включить в рацион жирную рыбу.
Пищевые добавки, содержащие калий, снижают артериальное давление, так же как и высокое потребление рыбьего жира, источника эйкозапентаеноевой и родственных кислот, которых много в рационе инуитов (эскимосы).
Возможно, поэтому у этих племен редко встречаются случаи тяжелой гипертензии. Однако не существует единого мнения по поводу роли этих компонентов в рутинной антигипертензивной терапии, хотя все согласны с необходимостью обеспечивать адекватную диету как здоровым лицам, так и больным гипертензией и но возможности избегать вызываемого приемом диуретиков истощения содержания калия в организме;
• лечение релаксацией следует рассматривать как высокомотивированный метод у больных в пограничном состоянии.

Артериальное давление может быть снижено одним или несколькими из перечисленных выше способов. Трудно прогнозировать, какой из препаратов будет наилучшим для каждого больного, хотя в общем у молодых больных более эффективны b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, а у пожилых — диуретики или Са2+-блокаторы. Систематическим методом проб и ошибок можно добиться снижения артериального давления до 140/90 мм рт.ст. у 40 % больных.

Лекарства для лечения артериальной гипертензии

Поскольку каждый препарат воздействует только на один или два из контролирующих кровяное давление механизмов, то остальные механизмы, на которые не влияет монотерапия, имеют тенденцию компенсаторно активизироваться по законам гомеостатической регуляции и восстанавливать прежнее состояние, нивелируя терапевтический эффект. Существует два механизма подобной адаптации, или толерантности.
1. Увеличение объема крови происходит при приеме любого препарата, уменьшающего периферическое сопротивление (увеличивается внутрисосудис-тый объем) или сердечный выброс (скорость снижения клубочковой фильтрации) вследствие активации системы ренин — ангиотензин — альдостерон. В результате повышаются сердечный выброс и артериальное давление. Этот компенсаторный эффект может быть устранен при назначении диуретиков в дополнение к другим лекарственным средствам.
2. Барорецепторные рефлексы. Снижение артериального давления повышает рефлекторную активность симпатической системы, вызывая увеличение периферического сопротивления и работы сердца (частота сердцебиений и сократимость).

Таким образом, независимо от уровня артериального давления при гипертонической болезни комбинированные препараты могут корригировать его эффективно, если они воздействуют на все три основных механизма: объем крови, периферическое сопротивление и сердце.

Такие комбинации препаратов способствуют достижению трех целей:
• максимально увеличивают гипотензивный эффект в результате дополнительного воздействия на три разных звена сердечно-сосудистой системы;
• уменьшают до минимума контррегуляторные гомеостатические эффекты путем блокады компенсаторных изменений объема крови, сосудистого тонуса и функции сердца;
• снижают побочные эффекты, применяя меньшие дозы каждого из препаратов, действующих на разных уровнях и обладающих различными побочными эффектами.

Гипотензия, развившаяся в результате приема первой дозы, обычно не характерна и проявляется главным образом при приеме препаратов, оказывающих влияние на вены (а-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ), когда нарушается активация барорефлекса (у пожилых) или истощается внутрисосудистый объем, например, под действием диуретиков.

Оглавление темы "Клиническая фармакология болезней сердечно-сосудистой системы":