Схемы лечения туберкулеза легких. Каковы принципы и проблемы?

Фармакология:

Схемы лечения туберкулеза легких. Каковы принципы и проблемы?

Принципы противотуберкулезной терапии:
• Должно быть уничтожено большое количество активно размножающихся бацилл; этого можно достичь применением изониазида.
• Следует уничтожить персистирующие, т.е. полуактивные бациллы, метаболизм которых протекает медленно или периодически; наиболее эффективны рифампицин и пиразинамид;
• Необходимо предотвратить появление резистентных к препаратам штаммов путем множественной терапии с целью подавления мутантов, устойчивых к препарату, которые существуют в любых больших популяциях бактерий; изониазид и рифампицин — лучшие средства для достижения цели.
• Необходимо использовать сочетания (комбинации) препаратов, чтобы нарушение режима больным не обернулось монотерапией с последующим развитием резистентных микроорганизмов.

Благодаря лекарственной терапии туберкулез из заболевания, в прошлом почти всегда заканчивавшегося смертью больного, превратился в заболевание почти со 100 % излечением. Ранее химиотерапия была длительной, но лучшее понимание механизма действия противотуберкулезных препаратов позволило разработать эффективные схемы лечения с короткими курсами приема препаратов.

Все схемы с кратковременным курсом лечения включают изониазид, пиразинамид и рифампицин. В результате обширных клинических испытаний была подобрана следующая удовлетворительная схема лечения.

1. Ежедневный прием на самоконтроле изониазида и рифампицина в течение 6 мес в сочетании с пиразинамидом в течение первых 2 мес.

2. Контролируемый (под непосредственным наблюдением) режим для больных, которые могут нарушать предписания, включает прием определенной дозы 3 раза в неделю изониазида и рифампицина в течение 6 мес в сочетании с пиразинамидом в течение первых 2 мес (изониазид и пиразинамид применяют в более высоких дозах, чем при неконтролируемом режиме).

При проведении обеих вышеупомянутых схем лечения следует добавить этамбутол внутрь или стрептомицин внутримышечно в течение первых 2 мес, если есть вероятность возникновения резистентных к препаратам микроорганизмов или если у больного тяжелые обширные поражения.

3. Менее дорогостоящий, но все же эффективный режим, одобренный некоторыми странами, включает контролируемый ежедневвный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида и либо этамбутола, либо стрептомицина в течение 2 мес, после чего ежедневный прием изониазида и тиоацетазона в течение последующих 6 мес без наблюдения.

Все режимы высокоэффективны, рецидивы составляют 1—2 % у тех больных, лечение которых продолжается в течение 6 мес; даже если больной не выполняет предписаний после 4 мес лечения, то рецидива туберкулеза можно ожидать в 10—15 % случаев. Лекарственная резистентность редко развивается при лечении по любой из этих схем.

Особые проблемы лечения туберкулеза легких

Резистентные микроорганизмы. Исходная резистентность к препаратам, обычно к изониазиду, встречается примерно у 4 % больных. Туберкулез, вызванный микроорганизмами с множественной резистентностью к препаратам, и прежде всего к ри-фампицину и изониазиду, следует лечить тремя или четырьмя препаратами, к которым микроорганизмы чувствительны.

Лечение продолжают в течение 12 — 24 мес после получения отрицательного результата в посевах. Атипичные микобактерии часто устойчивы к стандартным препаратам; у них низкая вирулентность, но они могут провоцировать тяжелые инфекции у больных с иммунодепрессивными состояниями, которых можно успешно лечить, например, эритромицином, или хинолоном, или тетрациклином, часто в сочетании.

Химиопрофилактика может быть либо
• первичной, когда противотуберкулезные препараты назначают здоровым, что бывает редко оправданным, либо
• вторичной, когда проводится лечение инфицированных лиц с положительной реакцией на туберкулин, но без симптомов заболевания и бывших в контакте с больным.

Вторичная химиопрофилактика (изониазидом) оправдана у детей младше 3 лет, поскольку у них велик риск диссеминированного процесса, а опасность развития резистентных микроорганизмов невелика.

Беременность. Никогда не следует прерывать или откладывать лечение препаратами при беременности. Если следовать принципу наименьшего воздействия на плод, то лучшим является стандартный 6-месячный курс лечения тремя препаратами (см. пункт 1 выше). Стрептомицин следует исключить из любого курса или схемы (так как есть опасность поражения VIII черепного нерва у плода).

Внелегочные формы туберкулеза. Принципы лечения, а именно множественная терапия и длительное наблюдение, те же, что и при туберкулезе дыхательных путей. Лишь в редких случаях требуется хирургическое вмешательство. Химиотерапия должна всегда ему предшествовать и продолжаться после него. Многие хронические туберкулезные очаги относительно недоступны для препаратов из-за отсутствия васкуляризации окружающих тканей, и при лечении часто приходится использовать большие дозы, особенно если пораженные ткани нельзя удалить хирургическим путем, например, при туберкулезе костей.

Туберкулезный менингит. Необходимо применять изониазид и пиразинамид, которые легко проникают в спинномозговую жидкость. Рифампицин хорошо проникает в воспаленные мозговые оболочки и хуже в невоспаленные. Эффективный режим лечения обеспечивают изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин. Может потребоваться значительно более длительная химиотерапия, чем при легочном туберкулезе.

Кортикостероиды и туберкулез. При легочной форме туберкулеза кортикостероиды назначают только тяжелобольным. Они уменьшают реакцию организма на туберкулопротеин и помогают выиграть время для того, чтобы начала действовать химиотерапия. Они также способствуют быстрому улучшению самочувствия больного.

В отсутствие эффективной химиотерапии кортикостероид способствует ускорению развития туберкулеза, поэтому никогда не следует назначать его как единственное средство, например, для лечения другого заболевания, если имеется подозрение на туберкулез.

Оглавление темы "Антибиотики при заболеваниях":