Выбор лекарств для лечения сердечной недостаточности

Фармакология:

Выбор лекарств для лечения сердечной недостаточности

При небольшой сердечной недостаточности назначают тиазидный диуретик, если не нарушена функция почек. В противном случае или при устойчивости отечности к действию тиазидов применяют «петлевой» диуретик в низкой суточной дозе, например 40 мг фуросемида, к которому можно добавить 5 мг амилорида для сохранения калия. При необходимости дозу фуросемида повышают.

Добавление тиазида, обычно метолазона, к «петлевому» диуретику, как правило, эффективно для стимуляции диуреза (при необходимости препараты вводят внутривенно в течение первых нескольких дней) у больных, у которых накопилось много литров отечной жидкости, несмотря на на рутинное лечение диуретиками.

Риск применения такой схемы лечения заключается в возможности перехода (быстрого или постепенного) к истощению внутрисосудистого объема и выраженной гипонатриемии. Всегда следует ограничивать потребление общего количества жидкости в процессе такой агрессивной мочегонной терапии, чтобы не вызвать гипонатриемии; такие больные должны находиться под тщательным наблюдением в условиях стационара.

Пока неясно, можно ли включать в схему лечения эндогенные натрийуретические пептиды ANP и BNP в сочетании с таким препаратом, как кандоксатрил, который ингибирует их разрушение и частично преодолевает сопротивление их эффектам при сердечной недостаточности.

Все больные, которым необходимо постоянное лечение диуретиками в связи с сердечной недостаточностью, должны также получать ингибитор АПФ, так как результаты нескольких длительных исследований показали более высокую выживаемость даже при небольшой сердечной недостаточности.

Например, при проведении исследований SOLVD, когда эналаприл сравнивали с плацебо у больных либо с клинической картиной сердечной недостаточности, либо со снижением функции левого желудочка при отсутствии симптомов, лечение препаратом снижало число тяжелых случаев (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия) на 20 %, а число госпитализаций с прогрессирующей сердечной недостаточностью — на 40 %. У более тяжело больных ингибиторы АПФ вызывают умеренный диуретический эффект, который облегчает симптомы, поддерживая периферическую перфузию и снижая нейрогуморальный ответ на избыточный диурез.

Альтернативой ингибиторам АПФ могут быть такие сосудорасширяющие средства, как изосорбид мононитрат, который в дальнейшем можно комбинировать с гидралазином. Побочной реакцией на ингибирование АПФ при сердечной недостаточности может быть кашель, хотя он появляется реже, чем при гипертензии. Антагонисты рецепторов ангиотензина (например, лозартан) можно применять в качестве альтернативных средств.

Дигоксин следует добавлять к лекарственной терапии при резистентной сердечной недостаточности. При этом можно интенсифицировать терапию диуретиками, повысив дозы «петлевого» диуретика и заменив амилорид на спиронолактон (верошпирон).

Ни один из ингибиторов фосфодиэстеразы не применяется в рутинной терапии, поскольку они обладают кратковременной положительной способностью повышать сократимость сердца, что приводит к увеличению смертности (преимущественно в результате аритмии) при длительном применении этих препаратов. Подобная судьба постигла и флозехвинан, обладающий положительным инотропным эффектом и действующий через систему фосфатидилинозитола.

В противоположность этим инотропным средствам роль препаратов с продолжительным действием отводится b-адреноблокаторам, особенно карведилолу, сосудорасширяющий эффект которого не связан с b-блокадой. Его применение может снизить смертность благодаря защите сердца от повышенной стимуляции симпатической нервной системы. Если эти препараты все-таки будут использовать, то важно (как и при испытаниях), чтобы начальная доза b-адреноблокаторов составляла около 1/4 обычной начальной дозы, назначаемой при гипертензии или стенокардии.

- Рекомендуем вам также статью "Лечение острой левожелудочковой недостаточности"

Оглавление темы "Клиническая фармакология":