В группу витамина D входит большое число структурно родственных стериновых соединений, проявляющих одинаковые биологические свойства. Все они предупреждают или излечивают заболевания, обусловленные нехваткой витамина D, в частности рахит и размягчение костей.
• Витамин D2, или эргокальциферол (кальциферол), образуется из эргостерина под действием ультрафиолетового облучения.
• Витамин D3, или холекальциферол, образуется из 7-дегидрохолестерина под действием ультрафиолетового облучения. В этом состоянии он содержится в природных продуктах, а также образуется в коже.

Витамины D2 и D3 в результате реакции 25-гидроксилирования в печени превращаются в более активные производные, которые затем в почках подвергаются реакции 1а-гидроксилирования (под контролем паратгормона) до наиболее активного соединения la-25-диоксихолекальциферола. Эта наиболее биологически активная природная форма витамина D известна как кальцитриол.

При заболеваниях почек упомянутая выше заключительная, с ограниченной скоростью реакция а-гидроксилирования является недостаточной, а введение менее биологически активных предшественников тем более неэффективно.

Поэтому применяют 1а-гидроксилированную форму (1a-оксихолекальциферол) альфа-кальцидола (One-Alpha), для превращения которого в высокоактивный 1а-диоксихолекальциферол (кальцитриол) требуется только реакция гидроксилирования, протекающая в печени. Таким образом, альфа-кальцидол (и, конечно, кальцитриол) эффективен при заболеваниях почек, поскольку нарушенной реакции почечного гидроксилирования удается избежать. Для взрослых доза этого эффективного соединения составляет лишь 1—2 мкг/сут.

Кроме того, имеется структурный аналог витаминов D2 и D3, дигидротахистерол (AT 10, Тахирол), который также биологически активируется в печени посредством реакции гидроксилирования в положении 25.

К преимуществам альфа-кальцидола и дигидротахистерола относятся более быстрое наступление клинического эффекта (см. ниже) и его меньшая продолжительность (несколько дней), по сравнению с витаминами D2 и D3 (несколько недель). Однако эти факторы не имеют отношения к обычному лечению при дефиците витамина D.

Механизм действия витамина D сложный. Витамин D способствует активному транспорту (абсорбции) кальция, а следовательно, и фосфатов из кишечника и вместе с паратгормоном контролирует минерализацию костей, а также стимулирует реабсорбцию кальция и фосфатов в почечных канальцах. В результате концентрация кальция в плазме увеличивается.

После введения витаминов D2 или D3 наступает период задержки эффекта (примерно на 21 ч), прежде чем начинает проявляться их действие на тонкий кишечник. Вероятно, это связано с тем, что необходимо время для метаболического превращения витамина в более активные формы. После введения биологически активного кальцитриола время задержки действия составляет лишь 2 ч.

Биологический эффект однократно введенной большой дозы витамина D длится в течение 6 мес (вследствие его метаболизма и депонирования величина t1/2 из плазмы не имеет практического значения). Таким образом, этот витамин обладает кумулятивными свойствами, поэтому большие дозы, которые мать старается дать своему ребенку для укрепления костей, могут быть для него токсичными.

У больных, страдающих эпилепсией и принимающих противосудорожные препараты, являющиеся индукторами ферментов, иногда развиваются остеомаляция (у взрослых) и рахит (у детей). Это может быть связано либо с индукцией ферментов, усиливающей метаболизм витамина D, что ведет к его дефициту, либо ингибированием одного из этапов гидроксилирования, повышающего биологическую активность, либо с воздействием на метаболизм кальция.

Показаниями к применению витамина D являются риск заболевания рахитом и само заболевание, остеомаляция, некоторые случаи гипопаратиреоза (симптоматическое лечение), а также псориаз.

При остеомаляции, вторичной стеаторее или заболевании почек нарушается абсорбция кальция из кишечника; для ее повышения часто необходимы большие дозы витамина D.

При применении витамина D в качестве терапевтического средства следует постоянно контролировать уровень кальция в плазме.

Дозы (1 мкг = 40 ЕД). При первичном рахите, вызванном дефицитом витамина D в рационе, его терапевтические дозы составляют 3000 — 4000 ЕД/сут, но гораздо более высокие дозы требуются при синдромах мальабсорбции (40 000 ЕД/сут) или при почечной остеодистрофии — до 200 000 ЕД. Их следует тщательно контролировать, определяя концентрацию кальция в плазме. Уровень общего кальция свыше 2,75 ммоль/л (11 мг/100 мл) считается опасным.

Профилактическая доза для лиц с дефицитом витамина D в рационе должна составлять около 1000 ЕД/сут в течение нескольких месяцев с последующим переводом их на полноценную диету. В отсутствие адекватной диеты одной таблетки кальция и эргокальциферола (содержащей 10 мкг эргокальциферола) один раз в день будет достаточно.

Максимальный противорахитический эффект витамина D проявляется через 1—2 мес, при этом концентрация кальция в плазме соответствует дозам, введенным за несколько дней или недель до определения. Частые изменения доз бессмысленны и только запутывают картину.

Существует множество лекарственных форм витамина D, и их выбор не столь важен, но лицам пожилого возраста, страдающим остеомаляцией (вследствие несбалансированного питания) и в результате нарушенной абсорбции, предпочтительнее назначать кальциферол внутримышечно (один раз в 6—12 мес) при проведении регулярных биохимических анализов.

Важно помнить, что из-за необходимости приема очень больших доз в определенных случаях резистентности к витамину D существует множество таблеток с различным содержанием в них эргокальциферола - от 10 мкг (400 ЕД) до 10 000 ЕД (250 мкг) и 50 000 ЕД (1250 мкг) в одной таблетке. Высокие дозы применяют только в исключительных случаях, например при гипопаратиреозе или метаболическом рахите. Их введение детям по недосмотру может привести к несчастью.

Альфа-кальцидол является альтернативой кальциферолу; его применяют при некоторых формах метаболического рахита; он действует быстрее, т.е. в течение нескольких дней, а не недель (см. выше). Кальципотриол представляет собой его аналог, используемый при псориазе.

Симптомы передозировки связаны главным образом с чрезмерным повышением уровня кальция в плазме. К основным проявлениям передозировки витамина D относятся недомогание, сонливость, тошнота, боли в животе, жажда, запор и потеря аппетита. Из других признаков следует отметить эктопическую кальцификацию почти во всем организме, почечную недостаточность и увеличение выделения кальция с мочой. Могут образовываться почечные камни. Взрослым опасно принимать витамин D в дозе выше 10 000 ЕД/сут в течение более 12 нед.

Большинство случаев отравления витамином D связано с кормлением им детей самими родителями, что они делают с самыми лучшими намерениями, но без всякой необходимости. Управление санитарного надзора за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предупреждает, что усиленные добавки витамина D в рационе не должны превышать 400 ЕД/сут.

Больные с саркоидозом не переносят витамин D даже в тех малых количествах, которые содержатся в пище или синтезируются в коже под влиянием солнечного света. Эта непереносимость может быть обусловлена избыточной выработкой кальцитриола макрофагами, активированными интерфероном, которую устраняют кортикостероидом.

Кортикостероиды являются антагонистами витамина D (механизм действия не установлен) и используются для лечения больных с гиперкальциемическим саркоидозом и выраженным гипервитаминозом D.

- Вернуться в оглавление раздела "Фармакология"

1. Лекарства для подавления лактации
2. Эргометрин (эргоновин) - показания, побочные эффекты
3. Окситоцин - показания, побочные эффекты
4. Лекарства, расслабляющие матку
5. Витамины в лечении и их эффективность
6. Препараты витамина А - показания, побочные эффекты
7. Препараты витаминов группы В - показания, побочные эффекты
8. Витамин С (аскорбиновая кислота) - показания, побочные эффекты
9. Лекарства для лечения метгемоглобинемии
10. Препараты витамина Д - показания, побочные эффекты