Советуем для ознакомления:

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Дифференциальная диагностика саркоидоза

Проведение ее в ряде случаев затруднительно. Трудности возникают, прежде всего, при проведении дифференциальной диагностики с туберкулезом ВГЛУ, с медиастинальной формой лимфогранулематоза, с инфекционным гилитом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

При дифференциальной диагностике саркоидоза ВГЛУ с туберкулезом ВГЛУ (туморозная и инфильтративная формы) необходимо учитывать, что такой туберкулез относится к периоду первичного инфицирования. Течение туберкулеза сопровождается высокой аллергией, поражением слизистых и серозных оболочек, лимфогенной диссеминацией и параспецифическими реакциями (кератоконъюнктивиты, суставной синдром, узловатая эритема). Узловатая эритема при туберкулезе ВГЛУ наблюдается значительно реже, чем при саркоидозе. В анамнезе необходимо учитывать факт контакта с больным активной формой туберкулеза.

Большое значение имеют наличие признаков туберкулезной интоксикации, субфебрильной температуры тела, жалоб со стороны бронхолегочной системы, положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ, нахождение МБТ в мокроте, в промывных водах бронхов и положительные серологические реакции с туберкулезным антигеном. Течение туберкулеза ВГЛУ сопровождается появлением туберкулезного эндобронхита, экссудативного плеврита, прорывом казеозных масс из узлов в прилежащий бронх с образованием свища и развитием бронхогенного и лимфогематогенного обсеменения. Течение туберкулеза ВГЛУ более тяжелое, чем саркоидоза.

Решающее значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний имеет бронхоскопия, которая позволяет обнаружить при туберкулезе специфический эндобронхит, а при саркоидозе — гиперваскуляризацию и бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов. Рентгенологически при туберкулезе ВГЛУ значительно чаще наблюдается одностороннее поражение. Наличие кальцинатов более свойственно туберкулезу. Они носят более крупный и интенсивный характер, чем при саркоидозе ВГЛУ. У больных саркоидозом кальцинаты имеют овальную и пластинчатую форму.

В затруднительных случаях диагностики внутригрудных лимфаденопатий рекомендуется гистологическое исследование биоптатов, полученных при медиастинобиопсии, при трансбронхиальной биопсии слизистой, подслизистой и прилежащих к ним ЛУ.

После проведения туберкулостатической терапии у больных туберкулезом ВГЛУ уже через 3—4 нед. отмечаются улучшение общего состояния и исчезновение клинических проявлений интоксикационного синдрома, а через 2—3 мес. — положительная рентгенологическая динамика. При саркоидозе туберкулостатические препараты не оказывают положительного эффекта, и терапия с их применением может привести к прогрессированию заболевания.

Медиастинальная форма лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина), также как и саркоидоз, сопровождается поражением ВГЛУ и периферических ЛУ. Лимфогранулематозом болеют лица молодого возраста, преимущественно женщины, как и при саркоидозе. У большинства больных лимфогранулематоз на ранних этапах развития протекает бессимптомно или с незначительно выраженной симптоматикой. Все это сближает эти заболевания, но между ними имеются и различия.

Очень важными симптомами лимфогранулематоза являются «перемежающаяся» лихорадка, потеря массы тела, кожный зуд, ноющие боли за грудиной и в костях, профузные поты, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, цианоз, одутловатость лица, расширение вен шеи. При сдавлении v. azygos возникает синдром Видергофера — значительное расширение вен на поверхности грудной клетки справа. Больные саркоидозом органов дыхания чаще всего выглядят совершенно здоровыми. Острое начало в виде синдрома Лефгрена при лимфогранулематозе не встречается. Компрессионные синдромы и лихорадка при саркоидозе ВГЛУ отсутствуют. Периферические ЛУ при саркоидозе поражаются в 20—30 %.

При этом чаще поражаются шейные, подчелюстные и подмышечные ЛУ. Они увеличиваются до размеров фасолины, при пальпации плотные и безболезненные. На фоне гормональной терапии ЛУ быстро исчезают.

При лимфогранулематозе отмечается системное поражение периферических ЛУ. Узлы достигают размеров ореха. При пальпации они плотные, безболезненные, подвижные. В это же время наблюдается увеличение печени и селезенки. В противоположность саркоидозу, лимфогранулематоз сопровождается появлением лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, прогрессирующей анемии и значительным увеличением СОЭ. При активном саркоидозе в периферической крови отмечается увеличение количества кальция, а при лимфогранулематозе содержание его в крови не изменяется.

При проведении бронхоскопии у больных саркоидозом выявляются саркои-дозные изменения в слизистой оболочке бронхов, а при лимфогранулематозе — косвенные признаки увеличения ВГЛУ. Что касается туберкулиновых проб и синтеза ПТАТ, то оба эти заболевания сопровождаются туберкулиновой анергией и отрицательными серологическими реакциями.

Большая роль в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний отводится рентгенологическому методу исследования. В то время как для саркоидоза характерно значительное симметричное двустороннее увеличение бронхопульмональных ЛУ с четкими полициклическими контурами, для лимфогранулематоза характерно в первую очередь увеличение паратрахеальных ЛУ в виде однородного конгломерата с четкими контурами занимающего верхние отделы переднего и среднего средостения (симптом трубы). Эта картина хорошо определяется на боковых рентгенограммах и томограммах. Диагноз наиболее четко верифицируется гистологическим исследованием биоптатов периферических и ВГЛУ: при саркоидозе выявляются саркоидные гранулемы, а при лимфогранулематозе — клетки Березовского—Штернберга.

Рентгенограммы легких при саркоидозе
а - Саркоидоз внутригрудных ЛУ, активная 1-я фаза процесса
(рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).
б - Саркоидоз внутригрудных ЛУ и легких, активная 2-я фаза
(рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции).

В связи с учащением инфекционных гилитов, протекающих с неспецифическим воспалением ВГЛУ, проводится также дифференциальная диагностика их с саркоидозом. Первичным источником инфекции у детей являются хронические тонзиллиты, корь, коклюш, а у взрослых — бронхиты, пневмонии, синуситы. При инфекционных гилитах начало заболевания сопровождается лихорадкой, кашлем с мокротой, интоксикацией, которых не бывает при саркоидозе. В периферической крови наблюдаются изменения островоспалительного характера. При бронхоскопии неспецифическое воспаление ВГЛУ может сопровождаться острым бронхитом локального или распространенного характера, иногда гнойного. При изучении цитологического состава жидкости БАС при саркоидозе обнаруживается до 60 % лимфоцитов, а при инфекционных гилитах — до 30% нейтрофилов.

При затянувшемся, вялом течении неспецифического гилита правильной диагностике помогает гистологическое исследование биоптатов ВГЛУ.

Определенные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики саркоидоза ВГЛУ с некоторыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, пороки сердца, атеросклероз сосудов). Они сопровождаются гипертензией малого и большого круга кровообращения, что ведет к расширению сосудов корня и обусловливает большое рентгенологическое сходство с саркоидозом ВГЛУ. При обследовании таких больных важное значение придается тщательному изучению жалоб и объективному исследованию сердечно-сосудистой системы.

Во 2-й стадии развития саркоидоз протекает с появлением очаговых теней в обоих легких. Это вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики его с диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ), пневмонией, с застойным легким и карциноматозом легких.

При изучении анамнеза больных подострым и хроническим ДТЛ следует учитывать контакт с больным туберкулезом легких, перенесенный экссудативный плеврит, туберкулез почек, костей и других органов, а при саркоидозе легких — саркоидное поражение кожи, глаз, околоушных и слюнных желез. Определенное значение имеет ретроспективный анализ рентгенологических данных. Это прежде всего касается наблюдений с пропуском на ФЛГ патологии.

При прогрессировании саркоидоза рентгенологически выявляется синдром диссеминации в легких. При ДТЛ могут наблюдаться выраженная интоксикация и торакальный синдром. При распаде в легких образуются «штампованные каверны», появляется кровохарканье или легочное кровотечение, а в мокроте появляются МБТ и ЭВ.

Значительно труднее дифференцировать ДТЛ при малосимптомном течении без распада. В период обострения для обоих заболеваний характерна лимфоцитопения в периферической крови. Немаловажное значение имеют и результаты туберкулинодиагностики — при саркоидозе более чем в 80 % реакции отрицательные. При бронхоскопии у больных ДТЛ выявляются туберкулез бронхов, рубцовые изменения посттуберкулезного генеза, а при диссеминированных формах саркоидоза — гиперваскуляризация слизистой оболочки бронхов.

Существенными рентгенологическими признаками хронического ДТЛ являются: двусторонняя диссеминация в верхних отделах легких, полиморфизм очагов с тенденцией к слиянию, наличие плевральных наложений на верхушках, пневмосклероз, эмфизема и деформация бронхиального дерева с развитием бронхоэктазий. ДТЛ может быть ограниченным и распространенным с выраженным пневмофиброзом и появлением «штампованных» каверн. При саркоидозе легких диссеминация локализуется в нижних и средних отделах легких на фоне мелкосетчатого пневмосклероза или крупного сетчатого рисунка типа «сотового» легкого.

Для уточненной диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза проводится морфологическое исследование биоптатов ЛУ и слизистой оболочки бронхов.

При проведении дифференциальной диагностики СОД необходимо учитывать и возможность метастазирования в легкие рака молочной железы, гипернефромы, рака желудка, кожи, гортани, половых органов и др.

Метастазы возникают гематогенным и лимфогенным путями с образованием периваскулярных опухолевых узелков и карциноматозного лимфангита. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины (8:1). В анамнезе больных раком имеют значение курение, контакт с канцерогенами, радиация и генетические факторы. Для карциноматоза характерны мучительный кашель и одышка. В крови выявляется анемия и высокая СОЭ. Метастатические поражения периферических ЛУ всегда сопутствуют карциноматозу. При бронхоскопии у больных саркоидозом обнаруживаются гиперваскуляризация слизистой и бугорковые высыпания, а при карциноматозе — рак бронха.

При исследовании БАС диагноз рак подтверждается наличием нейтрофилов и раковых клеток, а при саркоидозе — лимфоцитов. Большая ценность в дифференциальной диагностике принадлежит гистологическому исследованию периферических ЛУ, ЧББЛ или открытой его биопсии. Не менее важна и рентгенологическая картина, которая при метастатическом раке легкого характеризуется наличием очагов в нижних отделах легких. Контуры очагов при этом четкие, слияния их не происходит, а размеры их превышают таковые при саркоидозе. Карциноматоз нередко сопровождается плевральным выпотом неиссякаемого серозно-геморрагического характера, содержащего раковые клетки. При саркоидозе экссудативный плеврит наблюдается крайне редко.

Застойные явления в легких чаще всего встречаются при недостаточности и стенозе митрального клапана, при инфекционном миокардите, при заболеваниях почек. Застойные явления в легких развиваются постепенно. Они сопровождаются клиническими симптомами, которые подозрительны в отношении туберкулеза: кашель с мокротой, кровохарканье, одышка, боли в груди. При саркоидозе эти явления наблюдаются крайне редко. Показатели периферической крови при отсутствии обострения эндокардита и застойной пневмонии остаются в пределах нормы, в то время как при СОД наблюдаются лейкопения и лимфоцитопения. При исследовании мокроты у больных с застойным легким обнаруживают клетки «сердечных пороков».

Рентгенологическая картина саркоидоза легких и ВГЛУ имеет большое сходство с таковой у больных с застойными легкими. При саркоидозе на фоне увеличения бронхопульмональных узлов с обеих сторон очаговые тени локализуются в средних и нижних легочных полях на фоне умеренного пневмосклероза. При застойных легких корни значительно расширены за счет сосудов, что может имитировать увеличение ВГЛУ.

При сердечной патологии изменяются контуры сердечной тени. Под влиянием лечения сердечными препаратами рентгенологические изменения, обусловленные застоем в легких, могут полностью регрессировать, что позволяет поставить правильный диагноз.

Мелкоочаговые пневмонии по рентгенологическим данным также могут напоминать саркоидоз легких. Однако клиническая картина при них имеет иной характер: острое начало, повышение температуры, озноб, кашель с мокротой, одышка, головные боли. В периферической крови имеются выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, высокая СОЭ.

Рентгенологическая картина саркоидоза и мелкоочаговой пневмонии имеет большое сходство. Очаговые тени при пневмонии крупнее, ВГЛУ не увеличены, иногда наблюдается небольшой плевральный выпот. Лечение неспецифическими антибиотиками приводит к быстрому излечению пневмонии, а саркоидоз требует длительного лечения кортикостероидными препаратами.

Рентгенограммы легких при саркоидозе
Рентгенограммы легких при саркоидозе

- Рекомендуем вам также статью "Современные методы лечения саркоидоза"

- Вернуться в оглавление раздела "Фтизиатрия"

Оглавление темы "Туберкулез и саркоидоз":
  1. Алкоголизм при туберкулезе - диагностика, лечение
  2. Наркомания у больных туберкулезом - диагностика, лечение
  3. ВИЧ и СПИД у больных туберкулезом - диагностика, лечение
  4. История изучения саркоидоза
  5. Причины саркоидоза и механизмы его развития
  6. Патоморфология (патологическая анатомия) саркоидоза
  7. Классификация саркоидоза R. Wurm и ЦНИИТ РАМН
  8. Клиника саркоидоза и его проявления
  9. Диагностика саркоидоза и его критерии
  10. Дифференциальная диагностика саркоидоза