Гепатит В, С, Д при туберкулезе - диагностика, лечение

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Гепатит В, С, Д при туберкулезе - диагностика, лечение

Гемоконтактные гепатиты в клинике туберкулеза встречаются значительно чаще, чем энтеровирусные. К ним относятся: гепатит В (HBV, сывороточный гепатит), гепатит С (HCV, пострансфузионный гепатит) и гепатит D (HDV, дельта-инфекция с перкутанным механизмом).
Среди восприимчивого населения к HBV, HCV и HDV выделяют пять групп лиц с повышенным риском заболевания.

1. Реципиенты крови.
2. Больные, которым проводится гемодиализ или трансплантация органов.
3. Профессиональные группы медицинских работников, имеющие контакт с кровью больных (хирурги, работники отделений гемодиализа, лабораторий, медицинские сестры процедурных кабинетов).
4. Парентеральные потребители наркотиков.
5. Заключенные лица, которые употребляют наркотические препараты, страдают туберкулезом, гомосексуалисты и любители татуировок.

Вирусы HBV относятся к группе Hepadnaviridae и имеют ряд антигенных систем: поверхностный «австралийский антиген» HbsAg (содержится в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, слюне и моче больных); сердцевидный антиген (core HBeAg) в вирусах и ядрах инфицированных гепатоцитов; антиген HbxAg, который определяют у больных с хроническим процессом.

Возбудитель гепатита В характеризуется устойчивостью к низким температурам и дезинфицирующим растворам. Инактивация вируса при автоклавировании происходит через 30 мин.

Источником HBV являются больные острыми и хроническими формами гепатита В и вирусоносители. В распространении заболевания велика роль наркоманов, гомосексуалистов и проституток, большинство из которых инфицированы вирусом. Механизм передачи заболевания перкутанный, реализуемый естественным путем — половым и перинатальным (при выявлении у беременных HbeAg), при гемотрансфузиях, при различных парентеральных процедурах, которые проводятся недостаточно стерильным инструментом, и у наркоманов.

Восприимчивость людей к HBV высока, особенно у молодых лиц. После перенесенного заболевания развивается стойкий иммунитет. Вирус проникает через кожу или слизистые оболочки и внедряется в гепатоциты. Установлено, что выраженность повреждения печени зависит от вирулентности, массивности инфекции и силы иммунного ответа на антигены и аутоантитела.

Морфологические изменения в печени более выражены, чем при HAV. В патологический процесс при гепатите В вовлекаются также внутрипеченочные желчные ходы. При активном процессе определяются изменения в перипор-тальных и центральных зонах печеночных долек, что ведет затем к развитию цирроза.

HBV может протекать циклически, ациклически, в виде безжелтушных и желтушных форм с разной степенью тяжести заболевания.

HCV — одна из частых причин развития хронических диффузных заболеваний печени. На рост частоты инфицирования вирусом гепатита С существенное влияние оказывает повсеместная распространенность наркомании. Число случаев впервые выявленного хронического гепатита С на начало XXI в. составило 74,6 на 100 тыс. населения.

Источником гепатита С являются больные острыми и хроническими заболеваниями печени, имеющими в крови анти-HCV. Последние выявляются лабораторным методом с помощью специальных диагностических тест-систем. Путь передачи гепатита С гемоконтактный. Наиболее часто этот вариант передачи заболевания наблюдается при переливаниях крови или ее компонентов, а также при многократном использовании медицинских инструментов, контактировавших с кровью.

Важными путями передачи гепатита С являются парентеральные вмешательства и применение «внутривенных» наркотиков. Возможна передача HCV также перинатально, половым и бытовым путями. Однако последние в развитии гепатита С имеют меньшее значение.

Возникновение и развитие гепатита С обусловлено особенностями HCV: необычной генетической неоднородностью вируса, его мутагенными штаммами, слабой иммуногенностью и способностью вируса к внепеченочной репликации. В связи с этим при гепатите С наблюдается низкая способность к спонтанному излечению. HCV может годами персистировать в организме человека и не обеспечивать необходимого иммунного ответа. Длительное воспаление в печени может способствовать прогрессированию заболевания, развитию цирроза печени, формированию гепатокарциномы.
Клинико-лабораторные методы диагностики по течению позволяют выделить две формы гепатита С: острую и хроническую.

При остром гепатите С выделяют 3 варианта течения: инаперцептный, субклинический и манифестный. Они выявляются при целенаправленном обследовании контингентов групп повышенного риска заболевания гемоконтактными гепатитами. Для этого исследуются показатели ПЦР с определением РНК HCV, активность АлАТ и анти-HCV на 15—20-й неделе от начала заболевания.

Манифестный вариант острого гепатита С характеризуется преобладанием легкого течения заболевания с выявлением РНК HCV, анти-HCV, повышением активности АлАТ, повышением уровня гемоглобина, появлением желтухи и гепатомегалии. Отягчающие факторы (злоупотребление алкоголем, наркотики, тяжелые сопутствующие заболевания) способствуют переходу острого гепатита С в хроническую форму.

Поскольку острая фаза гепатита С в большинстве случаев протекает инаперцептно или малосимптомно, точное начало заболевания определить трудно. Как правило, отсчет начала заболевания идет со времени определения маркеров HCV. HCV в организме человека может персистировать не только годами, но и десятилетиями. Непостоянное выявление анти-HCV и РНК HCV свидетельствуют о наличии у таких больных латентной фазы хронического гепатита С с минимальной активностью. Фаза реактивации хронического гепатита С проявляется обострением заболевания, развитием цирроза печени и гепатокарциномы.

Хронический гепатит и цирроз печени имеют типичные клинические проявления и длительно протекают малосимптомно. В их ранней диагностике важная роль отводится пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Кроме того, необходимо учитывать внепеченочные проявления хронического гепатита С: тромбоцитопения, апластическая анемия, макроглобулинемия, узелковый периартриит, кардиомиопатия, дерматомиозит, нарушение функции щитовидной железы и др.

HDV представляет собой также вирусную инфекцию с перкутанным механизмом заражения. Вирусный гепатит D часто сочетается с гепатитом типа В. Коморбидная патология имеет тяжелое клиническое течение и часто заканчивается неблагоприятным исходом.

Источником гепатита D являются больные острыми и хроническими формами HDV. Кровь при парентеральных вмешательствах представляет опасность в передаче заболевания в любую фазу развития HDV. По мере выздоровления происходит выделение вируса из печени, исчезновение анти-HDV IgM и постепенное снижение анти-HDV IgG.

Сочетание HDV с HBV всегда ведет к прогрессированию патологического процесса в печеночной ткани, развитию хронизации процесса с формированием печеночной недостаточности и цирроза печени. Прогноз часто бывает неблагоприятным.

При туберкулезе органов дыхания гепатиты часто из-за инаперцептности течения выявляются несвоевременно. В ряде случаев их диагностируют случайно — по результатам лабораторных исследований. Прогрессирование заболевания и переход его в хроническую форму оказывают отрицательное влияние на течение туберкулеза и его исход. Возникают трудности в организации и проведении длительной, непрерывной противотуберкулезной терапии, что сказывается на эффективности лечения основного заболевания.

Патогенетическое лечение острых и хронических гепатитов в клинике туберкулеза предусматривает выполнение требований охранительного режима, соблюдение диеты, использование различных средств при функциональных нарушениях печени и активаторов реактивности организма.

Подавлению вирусной репликации способствует у-интерферон. Он применяется в течение 6 мес. в дозе 3 000 000 ME три раза в неделю (внутримышечно или подкожно). Противопоказанием к такой терапии являются выраженный цирроз печени, тяжелые сопутствующие заболевания, психические заболевания, лейкопения, тромбоцитопения и злоупотребление алкоголем.

При отсутствии эффекта возможен повторный курс или применение комбинированного лечения (у-интерферон + рибавирин). Препарат у-интерферон применяют в такой же дозе, а рибавирин (ребетол) — по 1000—1200 мг ежедневно. Повторный курс лечения имеет продолжительность не менее 6 мес. В каждом конкретном случае хронического гепатита назначение медикаментозного лечения согласуется с инфекционистом.

Профилактика гемоконтактных гепатитов в туберкулезных отделениях больниц включает проведение качественной стерилизации инструментов, применение одноразовых шприцев, повышение контроля за переливанием крови и ее компонентов.

Профилактика HBV проводится с применением вакцин Heptavax В, Hevac В и др. Пассивная иммунизация против HBV проводится донорским гипериммунным иммуноглобулином. Эффективной она будет только в тех случаях, когда проводится не позднее 2 суток от момента заражения.

- Рекомендуем вам также статью "Сахарный диабет у больных туберкулезом - диагностика, лечение"

Оглавление темы "Сопутствующие болезни при туберкулезе":