Советуем для ознакомления:

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Кавернозный туберкулез легкого - клиника, диагностика

Кавернозный туберкулез легких представляет собой клиническую форму туберкулеза органов дыхания, при которой в легочной ткани определяется изолированная тонкостенная каверна с отсутствием перифокального воспаления, с единичными неактивными туберкулезными очагами вокруг при отсутствии смещения органов средостения в сторону пораженного туберкулезом легкого.

Образование полости распада (деструкции) в легком является важным и часто критическим этапом в клинической картине, течении и исходе туберкулеза органов дыхания. С образованием распада возникает опасность бронхогенного распространения МБТ, попадания их в кишечник, возникновения и появления кровохарканья или легочного кровотечения.

Больной деструктивным туберкулезом становится источником рассеивания инфекции среди окружающих, а его излечение терапевтическими методами затрудняется.

Впервые выделение кавернозной формы туберкулеза было предложено в 1938 г. В. В. Штефко. На необходимость выделения в классификацию кавернозной формы туберкулеза как самостоятельной нозологической формы в 1948 г. настаивал А. И. Струков. Он писал, что кавернозный туберкулез легких и фиброзно-кавернозная форма существенно отличаются друг от друга. Это не фазы одного и того же процесса, а самостоятельные клинические формы заболевания, имеющие свои характерные черты. При этом морфологи выделили четыре типа каверн.
1. Прогрессирующие пневмониогенные каверны. Они не имеют стенок, признаков отграничения и образуются в участках казеозной пневмонии.
2. Свежие эластические каверны. Такие каверны не имеют выраженной наружной стенки, но уже отграничены от окружающей легочной ткани.
3. Инкапсулированные ригидные каверны с трехслойным строением стенки: пиогенная, гранулематозная и соединительнотканная оболочки.
4. Старые трехслойные фиброзные полости, отличаются наличием выраженной фиброзной стенки.

В клинической практике, несмотря на это, длительное время продолжали выделять как самостоятельную форму лишь фиброзно-кавернозный туберкулез. Формирование деструкции рассматривалось как фаза любой формы туберкулеза легких.

В результате широкого применения противотуберкулезных препаратов, усовершенствования коллапсотерапии и внедрения хирургических методов лечения появилась возможность не только стабилизировать процесс и ликвидировать вспышку туберкулеза, но и добиться его клинического излечения.

При этом значительно чаще стали встречаться малосимптомные процессы с изолированными тонкостенными кавернами в легких вследствие рассасывания инфильтративных изменений. В связи с необходимостью дальнейшего совершенствования терапевтического и хирургического лечения туберкулеза органов дыхания возникла необходимость строгого разграничения деструктивных процессов в легочной ткани на кавернозную и фиброзно-кавернозную форму.

В 1964 г. на VII съезде фтизиатров официально была выделена в классификации кавернозная форма туберкулеза легких как самостоятельная форма заболевания. Она сохранилась и в современной классификации туберкулеза.

Патогенез каверн сложный. Ведущая роль в процессе их образования принадлежит выраженности специфического воспаления, иммунологической реактивности организма и состоянию аллергии.

Кавернозный туберкулез легких
а - кавернозный туберкулез легких
(томограмма левого легкого в прямой проекции).
б - кавернозный туберкулез легких
(«раздутая» каверна, фрагмент обзорной рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции).

Массивные очаги и альтерация, развивающаяся преимущественно при выраженном экссудативном характере туберкулезного воспаления, свидетельствуют о повышенной чувствительности тканей к антигенному раздражению МБТ. В дальнейшем они подвергаются разжижению и распаду. При этом происходит разрушение некротизированных альвеолярных перегородок с образованием полости.

Такие полости распада получили название пневмониогенных, так как по генезу связаны с легочной тканью. Размягчение казеозных масс может начинаться в центре пневмонического фокуса с постепенным его распространением к периферии (протеолитическая каверна) или в периферических участках с отторжением внутрь части казеозных масс (секвестрирующая каверна).

Деструктивный процесс может начинаться в слизистой оболочке бронха. В дальнейшем он переходит на все его слои и прилежащую легочную ткань. Возникшие таким образом полости распада называют бронхогенными. Как правило, бронхогенные каверны формируются на уровне субсегментарных бронхов.

Возникновение альтернативно-экссудативного процесса в значительно увеличенных ВГЛУ часто ведет к появлению пролежня в крупном бронхе и отхождению казеозных масс через фистулу в нем. Образовавшаяся таким способом каверна получила название лимфаденогенной.

Главным условием для образования каверны является наличие распада легочной ткани. До отторжения казеозных масс через дренирующие бронхи полость в течение некоторого времени остается замкнутой. После их отторжения и проникновения внутрь воздуха формируются стенки полости, превращающие ее в трехслойную каверну. Механизм ее развития объясняется действием эластических сил легкого, изменением внутриполостного давления и влиянием развивающегося вокруг ателектаза.

Однако только механические факторы не могут объяснить всего многообразия явлений, происходящих при ее формировании. Существенную роль играют нервно-рефлекторные и гуморальные механизмы защиты.

В настоящее время нет сомнения в том, что в процессе образования каверны имеют значение особенности возбудителя, изменения его чувствительности, трофика ткани легкого, состояние нервной системы больного, функциональные и компенсаторные возможности организма.

После частичного отторжения казеозных масс у свежей полости распада еще нет самостоятельной стенки, ее заменяют оставшиеся некротические массы и пневмонически уплотненная легочная ткань. Постепенно казеозный слой отграничивается туберкулезной грануляционной тканью. Полость продолжает очищаться, увеличиваться в размере, приобретает оформленную стенку, состоящую из тонкого казеозно-некротического слоя и расположенного под ним грануляционного вала с воспалительно измененной легочной тканью вокруг.

Это так называемая ранняя каверна по В. Г. Штефко, или острый кавернозный туберкулез по А. И. Струкову. Длительное существование деструкции ведет к формированию наружной фиброзной капсулы. Последний слой не всегда полностью замкнут. При этом он состоит из отдельных прерывистых пучков коллагеновых и гиалинизированных волокон, которые расположены в один-два слоя.

Морфологи и врачи-клиницисты к кавернозному туберкулезу отнесли и каверны, возникшие из туберкулемы. Стенка таких каверн также состоит из трех слоев. Дальнейшими исследованиями было установлено, что любая форма туберкулеза может осложниться кавернозной. Кавернозному туберкулезу легких чаще всего предшествуют деструктивные формы инфильтративного, диссеминированного и очагового туберкулеза легких.

Каверны в легочной ткани бывают небольшими (до 2 см) в диаметре, средними — до 4 см, большими — до 6 см, реже гигантскими — более 6 см. Величина и форма каверны во многом определяются вовлечением в туберкулезный процесс отводящего бронха. При сужении просвета отводящего бронха из-за инфильтрации его слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры может возникнуть вентильный механизм.

Поскольку акт вдоха активный и протекает с участием «дыхательной» мускулатуры грудной клетки, воздух через отводящий бронх проникает в каверну. Из-за пассивного характера выдоха из каверны он не выходит. Это ведет к формированию в легких блокированных (раздутых) каверн. При этом они равномерно увеличиваются в размерах и принимают правильные округлые очертания.

Кавернозный туберкулез легких может осложняться специфическим поражением бронхов. Возможны и другие осложнения, в частности кровохарканья и легочные кровотечения. При нарушении целости стенки субплеврально расположенной каверны заболевание осложняется спонтанным пневмотораксом, реже — эмпиемой плевры.

Клиническая картина кавернозного туберкулеза легких характеризуется малосимптомностью. У 50—60 % больных кавернозным туберкулезом признаки интоксикационного синдрома отсутствуют. Общее состояние больных страдает мало. Больные редко жалуются на слабость, снижение аппетита, повышенную потливость по ночам. Симптомы специфической интоксикации могут усиливаться при развитии блокированных каверн.

Среди торакальных симптомов основной жалобой является кашель по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, в которой бывают прожилки крови. Значительно реже появляются ноющие боли в грудной клетке, одышка и кровотечение. При перкуссии на ограниченном участке грудной клетки определяется тимпанит. Он возникает в тех случаях, когда каверна расположена в периферических отделах легких, близко к грудной стенке.

Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, на фоне которого появляются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Они лучше выслушиваются после покашливания. При кавернах больших размеров физикальные симптомы более выражены.

Лабораторные исследования периферической крови выявляют умеренный сдвиг нейтрофилов влево, патологические АР и ускоренную СОЭ. При исследовании мокроты и промывных вод бронхов обнаруживают МБТ. Чаще их выявляют при использовании методов флотации, седиментации и посева. ЭВ обнаруживаются редко.

Основным методом диагностики кавернозного туберкулеза является рентгенологический. Он позволяет не только выявить каверну, но и изучить состояние окружающей ее легочной ткани. Рентгенологические исследования при диагностике кавернозного туберкулеза должны включать и КТ, что позволяет точно локализовать каверну. Детализации характера кавернозного процесса помогают прицельные снимки и боковые томограммы.

На основании многочисленных клинических наблюдений и сопоставлений рентгенологической картины с патологоанатомическими данными описаны особенности кавернозного туберкулеза. У таких больных выявляют изолированные каверны округлой формы, которые окружены равномерным по интенсивности тонким теневым валом. Чаще выявляются кольцевидные каверны в виде тени с четко очерченными контурами и слабо выраженным перифокальным воспалением. Это изолированные каверны без значительного фиброза в окружающей легочной ткани.

Более чем в 80 % при кавернозном туберкулезе каверны локализуются в I и II сегментах верхних долей, значительно реже — в VI сегменте. Форма каверны зависит от характера предшествующего туберкулезного процесса. При формировании полостей на фоне хронического диссеминированного и фиброзно-очагового туберкулеза легких с выраженным пневмофиброзом каверны приобретают неправильную форму.

В зоне локализации каверны определяются слабо выраженные плевральные наложения и утолщения междолевой плевры.

При кавернозном туберкулезе каверна имеет хорошо сформированную стенку, ширина которой не превышает 2—4 мм. Стенка большинства каверн неоднородна и нередко включает очаги и кальцинаты. Вокруг туберкулезной каверны часто определяются немногочисленные продуктивные туберкулезные очаги.

Современный кавернозный туберкулез легких характеризуется ограниченностью поражения и наличием на фоне малоизмененной легочной ткани единичной, среднего размера каверны. Как правило, каверна имеет овальную, округлую форму и тонкую стенку с неровными внутренними контурами.

Постановка диагноза кавернозного туберкулеза в ряде случаев вызывает затруднения. Кавернозный туберкулез у впервые выявленных больных устанавливается тогда, когда определяется сформированная каверна без перифокальных и свежих очаговых изменений. Диагноз устанавливается после длительного лечения противотуберкулезными препаратами, когда происходит рассасывание перифокальных изменений и четко выявляется сформированная каверна.

В современных условиях часто наблюдается «открытое заживление» каверн с сохранением полости. Такой вид заживления туберкулезных каверн называют по-разному: кистозные полости, санированные каверны, очищенные полости, остаточные полости, абациллированные каверны, открыто-отрицательный синдром.

Сущность такого заживления в том, что в стенке каверны остается только соединительнотканный слой. Казеоз и специфические грануляции в ней исчезают. МВТ в стенке каверны и ее содержимом при этом не определяются. Морфологически каверна превращается в тонкостенную кисту. Важным фактором в процессе такого заживления является свободное сообщение каверны через отводящий бронх с окружающей средой.

Впервые о санированной каверне упоминает Лаэннек в 1819 г. В доантибактериальный период лечения туберкулеза легких такой исход заболевания наблюдался редко. Современная химиотерапия участила такой вариант клинического излечения более чем в 20 раз.

Обострение туберкулеза на основе санированных каверн наблюдается редко (2—3 %). Каверны с очищенными стенками могут заполняться тканевой жидкостью или лимфой. Вследствие этого симптом горизонтального уровня жидкости в санированной полости следует рассматривать как фазу заживления.

На рентгенограммах санированные каверны чаще представляются в виде тонкостенных округлых полостей, похожих на кистозные образования. Внутренние и наружные контуры стенки санированной каверны четкие, ровные без инфильтративных изменений вокруг. Нередко от стенки в стороны отходят фиброзные тяжи, имеющие различную степень выраженности.

Клинико-диспансерными критериями открытого излечения туберкулезных полостей являются: отсутствие жалоб и интоксикации; исчезновение катаральных явлений в области санированных полостей; стойкое прекращение выделения МВТ, подтвержденное различными методами исследования; нормализация лейкограммы, АР и СОЭ; отсутствие туберкулезных изменений в бронхах при бронхоскопии; при рентгенотомографическом исследовании каверна должна по-прежнему выявляться в том же участке легкого, но принять вид кистоподобного образования, а в окружающей ее ткани и в других отделах легких не должно быть участков инфильтрации или очагов свежей диссеминации; должны отсутствовать случаи инфицирования и заболевания туберкулезом среди лиц, находящихся в контакте с больным; трудоспособность больного должна быть восстановлена.

При наличии перечисленных выше признаков и их стойкости в течение 5 лет и более можно считать таких лиц клинически излеченными от туберкулеза с заживлением каверны по открытому типу и устанавливать диагноз посттуберкулезной кисты.

- Рекомендуем вам также статью "Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого - клиника, диагностика"

Оглавление темы "Формы туберкулеза у взрослых":
  1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)
  2. Диссеминированный туберкулез легких
  3. Милиарный туберкулез легких
  4. Очаговый туберкулез легких
  5. Инфильтративный туберкулез легких
  6. Казеозная пневмония
  7. Туберкулема легкого - клиника, диагностика
  8. Кавернозный туберкулез легких
  9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого
  10. Цирротический туберкулез легкого