Туберкулема легкого представляет собой клиническую форму туберкулеза органов дыхания, характеризующуюся наличием в легочной ткани казеозного фокуса в виде округлого образования диаметром более 1 см, которое ограничено фиброзной капсулой.

Впервые выделена туберкулема в самостоятельную форму туберкулеза на VII съезде фтизиатров в 1964 г.

Патогенез туберкулемы теснейшим образом связан с состоянием иммунологической реактивности организма. Туберкулемы возникают у лиц с высокой резистентностью при развитии гиперергических воспалительных изменений в ответ на антигенное раздражение МБТ.

Ее развитию способствует активная противотуберкулезная терапия первичного туберкулезного комплекса; очагового туберкулеза, протекающего с преобладанием продуктивных реакций; инфильтративного туберкулеза, когда на месте слившихся очагов или инфильтратов происходит неполное рассасывание специфического воспаления и формируется его индурация или инкапсуляция; кавернозного туберкулеза легких при заполнении каверны казеозными массами и облитерации дренирующих ее бронхов.

Туберкулемы крупных размеров часто протекают с прогрессированием специфического процесса, с расплавлением казеозного содержимого и отхождением его через отводящий бронх. При этом образуется полость распада и появляются очаги бронхогенного обсеменения.

В тех случаях, когда теряется активность специфического процесса в туберкулеме, когда происходят обезвоживание казеоза и его карнификация, туберкулемы могут разделяться на отдельные фрагменты. Если жидкий казеоз отторгся и вышел через дренирующий бронх, тонкая капсула туберкулемы, спадает, и она заживает с образованием отдельного очага или рубца в легочной ткани.

На основе патологоанатомических данных М. М. Авербах разделил туберкулемы на три типа: инфильтративно-пневмонические, казеозные (истинные туберкулемы) и заполненные каверны (псевдотуберкулемы).

Туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа представляют собой фокусы специфического воспаления округлой формы, которые зоной разграничения отделены от здоровой легочной ткани. Морфологически в них выявляются экссудативно-альтернативные изменения с участками плотного казео-за и мелкими полостями распада вследствие расплавления ткани, которые чередуются с полями карнификации.

Казеома. Ее основу составляет четко очерченный фокус казеоза, который поглощает воспалительную измененную ткань вплоть до самой капсулы. По сути дела казеомы представляют собой ограниченные очаги казеозной пневмонии, имеющие различную давность. Казеомы бывают трех видов: солитарные, конгломератные и слоистые.

Солитарная гомогенная туберкулема морфологически характеризуется наличием округлого фокуса казеоза, окруженного грубой широкой капсулой. В казеозных массах имеются включения в виде кальцинатов. Сама капсула имеет двухслойное строение: широкий фиброзный слой, нередко гиалинизированный, и внутренний грануляционный слой, в котором определяют клетки Ланхганса и эпителиоидные клетки. Вокруг такой туберкулемы расположены фиброзные участки, линейные рубцы и отдельные очаги.

Конгломератная туберкулема имеет вид фокуса казеоза округлой, овальной или реже неправильной формы, образованного множественными очагами и окруженного общей капсулой. Такие казеомы чаще развиваются на исходе диссеминированного туберкулеза легких.

Слоистые туберкулемы (истинные туберкулемы) характеризуются наличием казеоза в виде концентрических слоев, которые напоминают слои дерева на поперечном спиле. Они растут аппозиционно за счет прибавления «казеозных колец» при прогрессировании специфического процесса вокруг старых, осумкованных фокусов казеоза. Капсула таких туберкулем имеет тонкую стенку.

Туберкулема типа заполненной каверны (псевдотуберкулема) отнесена к туберкулемам условно. Она представляет собой вариант исхода кавернозного туберкулеза легких, когда в процессе заживления блокируются отводящие бронхи. На разрезе ткани туберкулема трехслойная. Она всегда заполнена кашицеобразной массой из остатков казеоза, слизи и тканевой жидкости (лимфы).

Туберкулемы чаще бывают одиночными, реже — множественными. В зависимости от размеров их разделяют на малые (до 2 см в диаметре), средние (2— 4 см) и крупные (более 4 см).

Выделяют три варианта клинического течения туберкулем: регрессирующее, стабильное и прогрессирующее.

Регрессирующее течение определяют в тех случаях, когда имеется постепенное, медленное уменьшение размеров туберкулемы. На месте туберкулемы при таком течении заболевания образуются отдельный очаг, группа очагов, индурационное поле или сочетание этих изменений. При стабильном течении динамическое рентгенологическое исследование в процессе наблюдений за больными не выявляет изменений в характеристике округлого образования в легких.

Появление деструктивных изменений с перифокальным воспалением вокруг туберкулемы и бронхогенного обсеменения свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Туберкулемы легких могут протекать инапперцептно и выявляться только при проведении проверочных флюорографических исследований. Редко больных беспокоят общая слабость, потливость, кашель и субфебрильная температура тела.

Из-за небольших размеров туберкулем над легкими перкуторный звук не изменен. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в месте проекции патологического образования на грудную стенку. Появление распада в туберкулеме может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными хрипами.

В периферической крови отмечаются незначительное увеличение количества лейкоцитов и изменения в лейкоцитарной формуле (палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз). В мокроте МВТ определяются редко.

Рентгенологически туберкулема характеризуется наличием, преимущественно в верхних легочных полях (I и II сегменты), одиночных, реже множественных, округлых теней с четкими контурами. В округлой тени, имеющей плотные стенки, могут быть включения солей извести. Вокруг нее определяются интенсивные или обызвествленные туберкулезные очаги на фоне умеренного пневмофиброза.

При прогрессировании туберкулемы по периферии эксцентрично появляется распад в виде серпа — серповидный распад. Бронхогенное обсеменение при этом наблюдается редко. Трахеобронхоскопия у больных туберкулемой легких, особенно в фазе распада, выявляет специфический туберкулезный эндобронхит, развивающийся в дренирующих бронхах на уровне субсегментарных и сегментарных бронхов.

Диагноз туберкулемы легких в ряде случаев в современных условиях вызывает затруднения. Клинические проявления ее незначительные, а данные рентгенологического исследования идентичны с таковыми при периферическом раке легкого. В верификации патологии помогают микробиологические методы и данные гистологического исследования.

Туберкулемы, как и другие клинические формы туберкулеза, лечатся с применением туберкулостатических препаратов. Если у больного диагностируется прогрессирующая туберкулема или выявляется туберкулема больших размеров с распадом, применяется хирургическое лечение — экономная резекция пораженных сегментов или сверхточная резекция с «вылущиванием» туберкулемы.

Прогноз при туберкулеме легкого при своевременном выявлении и комплексном лечении благоприятный. После хирургического удаления туберкулем проводятся противорецидивные курсы лечения противотуберкулезными препаратами весной и осенью для профилактики экзацербации туберкулеза из оставшихся старых интенсивных очагов в легких и ВГЛУ.

- Рекомендуем вам также статью "Кавернозный туберкулез легких - клиника, диагностика"

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)
2. Диссеминированный туберкулез легких
3. Милиарный туберкулез легких
4. Очаговый туберкулез легких
5. Инфильтративный туберкулез легких
6. Казеозная пневмония
7. Туберкулема легкого - клиника, диагностика
8. Кавернозный туберкулез легких
9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого
10. Цирротический туберкулез легкого