Советуем для ознакомления:

Фтизиатрия:

Популярные разделы сайта:

Туберкулез глаза - клиника, диагностика

Туберкулез глаза возникает как при первичном, так и при вторичном инфицировании при проникновении МБТ в сосуды глаза. Туберкулезно-аллергическое поражение оболочек глаза возникает путем их сенсибилизации с последующим развитием неспецифического воспаления. Эти поражения сопровождаются снижением зрения и трудоспособности больного.

При гематогенной диссеминации возникают увеиты. Туберкулезные передние увеиты (ириты, циклиты, иридоциклиты), периферические увеиты (задние циклиты), и хориоидиты (хориоретиниты) чаще всего сопровождают диссеминированные процессы в легких. Значительно реже наблюдается туберкулезное поражение придаточного аппарата глаза. Оно возникает, как правило, при экзогенном инфицировании или при распространении процесса с кожи лица per сопtinuitatem.

Туберкулезно-аллергические заболевания глаз проявляются параспецифическими изменениями в конъюнктиве и роговой оболочке глаза (конъюнктивит, фликтенулезный кератоконъюнктивит, скрофулезный паннус, эписклерит, иридоциклит, хориоретинит). Фликтеной называют небольшой инфильтрат желтого или серо-розового цвета от 1 до 3 мм на конъюнктиве или роговице глаза, который состоит из лимфоидных клеток. Фликтены бывают единичными и множественными. Они всегда сопровождаются участком гиперемии с видимым сосудистым пучком.

Диагностика туберкулеза глаз вызывает трудности, связанные с полиморфизмом изменений и разнообразием клинических проявлений. Развитие хориоидита протекает с поражением сетчатой оболочки глаза, что осложняется развитием неврита зрительного нерва. Решающим в диагностике туберкулезного поражения глаз является оценка ОДМ, ДМИ, результатов туберкулинодиагностики, результатов офтальмоскопии (выявление туберкулезных бугорков на сосудистой оболочке, передних и задних иритов, изменений в области диска зрительного нерва).

Подтверждение туберкулезной этиологии поражений глазного яблока чаще всего осуществляется на основе результатов общего обследования всего организма и органа зрения с учетом результатов туберкулинодиагностики, иммунологических, биохимических исследований и проведения тест-терапии.

В диагностике туберкулезного воспаления выделяют прямые и косвенные признаки. Прямыми доказательствами туберкулезного процесса являются туберкулезные бугорки, выявленные при гистоморфологических исследованиях биоптатов, и МБТ, выявленные при микробиологических исследованиях биологических субстратов.

При туберкулезе защитного аппарата глаза исследование биоптатов вполне возможно, но при туберкулезе оболочек глазного яблока этот метод исследования малодоступен. Он может быть использован у пациентов при микрохирургических вмешательствах на глазном яблоке: при аспирации камерной влаги, стекловидного тела, иридэктомии и хориоретинальной эндобиопсии.

Косвенные доказательства туберкулезной этиологии заболевания глаз базируются на основе клинического обследования больного, оценки глазного статуса, на результатах туберкулинодиагностики, биохимических исследований, иммунодиагностики и результатов проведения тест-терапии с применением противотуберкулезных препаратов.

Клиническая картина туберкулеза органа зрения отличается большим полиморфизмом. Туберкулезное поражение глаз — это местное проявление общей туберкулезной инфекции. Поэтому большое диагностическое значение придается выявлению признаков инфицирования организма МВТ и наличию локальных проявлений туберкулезного процесса в органах дыхания и в других органах. Из пораженных туберкулезом органов МБТ гематогенно попадают в сосудистую оболочку глаза, где и формируются туберкулезные бугорки.

Характерными признаками туберкулезного поражения органа зрения являются выявленные при офтальмологическом исследовании крупные сальные преципитаты и изолированные хориоретинальные очаги. Туберкулезный хориоретинит возникает, как правило, во время первичного инфицирования в детском или юношеском возрасте независимо от легочного туберкулеза. Последний может предшествовать туберкулезному поражению глаза, следовать за ним, возникать одновременно или отсутствовать вообще.

Туберкулез века глаза
Туберкулез века глаза

Туберкулезное поражение глаз у больных возникает не сразу, а после длительного латентного периода на фоне снижения иммунологической реактивности организма.
По результатам исследования отечественных и зарубежных авторов, отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов и систем не может быть основанием для исключения туберкулезной этиологии заболевания глаз при наличии других косвенных признаков заболевания. Локализации туберкулеза в других органах, признаки туберкулезного инфицирования и сенсибилизации организма являются важными дополнительными диагностическими критериями.

Они свидетельствуют о вероятности туберкулезной этиологии заболевания глаз и позволяют целенаправленно решать вопрос о дозировках туберкулина для постановки туберкулиновых проб.

В диагностике туберкулезного поражения глаз многие авторы придавали важное значение положительным местным реакциям на введение туберкулина. Установлено, что у значительного числа взрослых людей с туберкулезной патологией глаз повышение кожной чувствительности к туберкулину не выявляется. Положительная реакция на туберкулин выявляется также и у значительного числа практически здоровых людей (до 80 %), что является признаком туберкулезного инфицирования.

Кроме того, положительные реакции на туберкулин наблюдаются и у лиц, привитых вакциной БЦЖ. Из этого следует, что местная реакция на пробу Манту не всегда может рассматриваться как доказательство туберкулезной природы заболеваний глаза. При введении туберкулина в организм больного человека развивается интенсивная аллергическая реакция ГЧЗТ, возникающая в результате взаимодействия туберкулина с антителами, фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах.

В дальнейшем механизм туберкулиновых реакций был уточнен и выявлено взаимодействие туберкулина с лимфоцитами-эффекторами, имеющими на своей поверхности специфические рецепторы. В итоге выделяются медиаторы клеточного иммунитета, одной из функций которых является вовлечение макрофагов в процесс разрушения антигена.

Различают следующие виды реакций на туберкулин: местная, общая и очаговая. По степени интенсивности местного ответа на введение туберкулина при туберкулезе принято выделять реакции гипоергические, нормергические и гиперергические. Оценку степени выраженности реакций проводят через 72 ч после введения туберкулина. Для этого измеряют поперечный диаметр возникающего на месте введения туберкулина инфильтрата (папулы). Об общей реакции судят по температуре тела и самочувствию больного.

Очаговая реакция, представляющая собой перифокальное воспаление в зоне туберкулезного поражения, оценивается с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии, периметрии, визометрии, кампиметрии, эхобиометрии, а в последние годы и с помощью оптической когерентной томографии.

В клинике офтальмологии применяются различные методы введения туберкулина: накожная проба Пирке, накожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, внутрикожная проба Манту, подкожная проба Коха. С 40-х гг. прошлого века применяется методика подкожного введения малых доз туберкулина АТК от 8-го до 5-го разведений. Отсутствие очаговой реакции на пробу в 4 разведении туберкулина считалось доказательством нетуберкулезной этиологии глазного заболевания.

Несмотря на весьма малые дозы туберкулина, очаговая реакция при туберкулезе глаз в те годы выявлялась, имела диагностическое значение и широко применялась в клинической практике. О. Б. Ченцова, М. С. Смирнова в 1973 г. предложили вводить туберкулин электрофорезом через кожу предплечья и по Бургиньону в глаз через веки. Однако при применении этого метода нельзя исключить влияние гальванического тока на результат исследования. Применяется также введение туберкулина субконъюнктивально в 8—7 разведениях и одновременно внутрикожно от 6-го до 3-го разведений.

В нашей стране, по данным МНИИ ГБ им. Гельмгольца, эта проба была оценена положительно. Считается, что реакция на конъюнктиве отражает общую и местную сенсибилизацию организма. Результаты пробы расценивались в пользу туберкулеза, если между положительной локальной реакцией в глазу и на коже имелась разница в 1—2 и более разведений туберкулина.

С 80-х гг. XX в. отмечается снижение чувствительности к туберкулину как у инфицированных здоровых лиц, так и у больных туберкулезом. В это же время очаговые реакции на малые дозы туберкулина стали выявляться значительно реже. По всей вероятности, такая динамика обусловлена проведением массовой вакцинацией вакциной БЦЖ и внедрением в лечение и профилактику противотуберкулезных препаратов.

С 1996 г. начали применяться в офтальмологии для диагностики туберкулеза глаз туберкулиновые пробы с большими дозами туберкулина — от 20 до 50 ТЕ. Вначале считалось, что при отсутствии очаговой реакции на пробу Манту с 3-м разведением туберкулина и при отсутствии местной реакции можно исключить туберкулезную природу заболевания глаз. В дальнейшем было установлено, что при положительных местной, общей реакциях и отрицательной очаговой реакции на туберкулин показана постановка проб с подкожным введением туберкулина в дозе 50 ТЕ.

Туберкулез глазницы
Туберкулез глазницы

Применение туберкулинодиагностики рекомендовано при всех локализациях туберкулеза глаз. При макулярной локализации очага проба применима при одностороннем заболевании и высоких зрительных функциях парного глаза. Противопоказаними для введения туберкулина являются двусторонний макулярный процесс и значительное понижение зрения на оба глаза любого генеза. С начала 3-го тысячелетия для этих целей используется новый диагностический препарат Диаскинтест.

В современной литературе по фтизиопульмонологии имеются лишь единичные публикации о результатах применения Диаскинтеста при внелегочных локализациях туберкулеза, в том числе и при туберкулезе глаз.

Большое значение в диагностике туберкулеза глаз придается исследованию иммунологических реакций по выявлению в сыворотке крови и слезной жидкости антител к туберкулезу. К таким реакциям относятся РБТЛ, реакция микропреципитации (РМП) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Повышенные значения РБТЛ с ППД могут служить дополнительным критерием для обоснования туберкулезной этиологии: положительный результат свидетельствует в пользу наличия туберкулезной инфекции в организме.

При диагностике туберкулезных увеитов рекомендуется проведение и других иммунологических исследований: идентификации Т-лимфоцитов и их популяций, РБТЛ с радиометрическим учетом результатов, РНГА, РПК, реакции пассивной гемагглютинации (РПГ), ИФА, РТМЛ с ППД и фитогемагглютенином (ФГА), Е-РОК, активными Е-розеткообразующими клетками (аЕ-РОК), определение иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости, оценка активности комплемента в сыворотке крови, определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), изучение функциональной активности моноцитов, нитросинего тетразолия (НСТ-тест), выявление антигенов гистосовместимости в стандартном микролимфотоксическом тесте.

В последние годы при исследовании цитокинов у больных при передних туберкулезных увеитах выявлено увеличение содержания IL-4 в сыворотке крови и в слезе. Начали проводиться исследования местного иммунитета путем определения ряда цитокинов в слезной жидкости. Их уровни повышаются при обострении процесса и снижаются в период ремиссии.

В диагностике туберкулеза глаз вспомогательное значение имеют и биохимические исследования сыворотки крови, в том числе белковые фракции. Для этого длительное время применялась проба Блохина — исследование белкового спектра крови в динамике до и после 14-дневного лечения тубазидом и стрептомицином.

Для оценки активности и тяжести туберкулезного процесса в глазу дополнительными биохимическими тестами являются повышение уровня гистамина, серотонина, гаптоглобина, церрулоплазмина в периферической крови. Перспективным маркером туберкулезного воспалительного процесса считается повышение уровня активности фермента аденозиндезаминазы в сыворотке крови через 72 и 96 ч после введения туберкулина. Достоверным клиническим признаком туберкулезной этиологии глаз является повышение исходного уровня АДА на 55 %.

В трудных случаях проведения диагностики туберкулеза органа зрения рекомендуется проводение тест-терапии двумя-тремя противотуберкулезными препаратами.

Тест-терапия противотуберкулезными препаратами начинается через 3—5 дней после отмены неспецифической противовоспалительной терапии. Положительный эффект ее заключается в улучшении динамики патологического очага, зоны перифокального воспаления, в увеличении прозрачности оптических сред и уменьшении количества преципитатов.

Туберкулез века глаза
Туберкулез века глаза

Основными наиболее информативными диагностическими критериями туберкулезного заболевания глаз являются:
1) характерная офтальмологическая картина;
2) очаговая реакция на введение туберкулина (до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности;
3) терапевтический эффект тест-терапии туберкулостатиками (изониазид периокулярно; изониазид, пиразинамид и протионамид внутрь) на фоне приема патогенетических средств (гепатопротекторы, витамины и десенсибилизирующие препараты).

Для туберкулезных увеитов характерна следующая клиническая картина: крупные сальные преципитаты в зоне Эрлиха, стромальные синехии при наличии опалесценции камерной влаги и сохранении чувствительности роговицы, изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с наличием инфильтрации и экссудации. Туберкулезную этиологию заболевания глаз подтверждает выявление 2—3 основных критериев. В случае выявления одного критерия из вышеперечисленных и при их отсутствии устанавливается нетуберкулезная этиология заболевания.

Таким образом, в основе диагностики туберкулеза органа зрения лежит дифференцированный подход к выбору комплекса обследований в зависимости от идентификации клинических офтальмологических признаков.

При наличии патогномоничных для туберкулеза глаз признаков следует применять способ верификации туберкулезной этиологии; если туберкулезная этиология не подтвердится, необходимо проведение дополнительных исследований.

При выявлении патогномоничных признаков для внешне сходных с туберкулезом заболеваний необходимо устанавливать диагноз по клинической картине без специальных проб и тест-терапии. Такими заболеваниями являются перипапиллярная географическая хориопатия сетчатки, центральная серозная хориопатия сетчатки (1-я стадия), пигментная эпителиопатия сетчатки (2-я стадия), гетерохромная увеопатия Фукса.

При выявлении офтальмологических признаков, не характерных для туберкулеза глаз и не патогномоничных для определенных глазных заболеваний, но не исключающих хронический воспалительный процесс сосудистого тракта, необходимо применение комплекса традиционных дифференциально-диагностических исследований.

- Рекомендуем вам также статью "Туберкулез надгортанника, гортани и глотки - клиника, диагностика"

Оглавление темы "Внелегочные формы туберкулеза":
  1. Формы туберкулеза кожи и их клиника, диагностика
  2. Туберкулез слизистой оболочки полости рта - клиника, диагностика
  3. Туберкулез периферических лимфоузлов - клиника, диагностика
  4. Туберкулез глаза - клиника, диагностика
  5. Туберкулез надгортанника, гортани и глотки - клиника, диагностика
  6. Туберкулезный перикардит - клиника, диагностика
  7. Туберкулез надпочечников - клиника, диагностика
  8. Туберкулез у беременных - частота, причины
  9. Диагностика туберкулеза у беременных
  10. Показания к сохранению беременности при туберкулезе