Лечение геморрагических диатезов, кровотечений, ДВС синдрома

Инфекционные болезни:

Популярные разделы сайта:

Лечение геморрагических диатезов, кровотечений, ДВС синдрома

Лечение геморрагических диатезов и кровотечений представляет определенные трудности. В I стадии синдрома ДВС ведущими являются мероприятия, направленные на борьбу с шоком, нормализацию микроциркуляции, что и является, наряду с ранней этиотропной терапией, профилактикой развертывания I фазы ДВС. Применение низкомолекулярных декстранов в сочетании с гепарином обеспечивает как гемодилюцию, так и улучшение реологических свойств крови, препятствует капиллярному стазу форменных элементов.

Антикоагулянтный эффект гепарина обеспечивается инактивацией многих факторов свертывания, а за счет комплексообразования — и неферментативным фибринолизом [Кудряшов Б. А., Баркаган З. С.]. Такие свойства гепарина, как антигистаминное, антипротеолитическое, диуретическое, гипогликемическое, калийсберегающее, антитоксическое и противовирусное, находят применение в самых различных областях терапии [Чазов Е. И., Лакин К. М., Подлесных Г. А. и др.].

Наш опыт гепаринотерапии более 100 больных с различными неотложными состояниями (прежде всего с инфекционно-токсическим шоком, ДВС-синдромом) позволяет присоединиться к мнению о целесообразности и безопасности малых доз гепарина во всех стадиях ДВС [Мачабели М. С., Раби К.. Пэун Л., Баркаган З. С., Siegal Т. et al. и др.]. Гепарин включается в состав инфузионных растворов, вводимых внутривенно с интервалом 4 ч от окончания последнего введения. При I стадии ДВС, протекающей с явлениями шока I степени, после введения 10—25 тыс. ЕД гепарина в комплекс патогенетических средств терапии в течение первых суток лечения в большинстве случаев мы наблюдали исчезновение клинических признаков блокады микроциркуляции.

В той же стадии ДВС, но при шоке II—III степени гепаринотерапия продолжалась до 2—4 сут и лишь в единичных случаях тромбоза — более 4 сут. Неэффективность лечения отмечалась в единичных случаях II—III стадии ДВС, преимущественно при молниеносных формах Менингококцемии и сепсиса. В условиях небольших стационаров с недостаточной лабораторной базой ориентировочными тестами контроля могут служить определение времени свертывания по Ли — Уайту и динамика клинической картины.

При наличии клинических показаний нормальное время свертывания венозной крови по Ли—Уайту и пределах 5—8 мин не препятствует гспаринотерапии, а при низких показателях (1—2 мин) инициальная доза может быть индивидуально увеличена. В практике неотложной терапии встречаются случаи, когда определить время свертывания и провести внутривенное введение медикаментов оказывается невозможным из-за быстрого тромбирования игл. В таких случаях повторную венепункцию следует проводить иглой, промытой гепарином.

Динамический контроль времени свертывания осуществляют через каждые 3—5 ч инфузионной терапии и сочетают с клиническим наблюдением терапевтического эффекта. Короткий (1—3-дневный) курс лечения гепарином, как правило, не приводит к «вторичному подскоку гиперкоагуляции» при отмене препарата. Это можно объяснить комплексным характером лечения, значительным улучшением условий гемодинамики по выведению из неотложного состояния.
Более высокие дозы гепарина в сочетании с фибринолитическими средствами (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа) показаны при наличии тромбозов и требуют углубленного коагулологического контроля.

В первую фазу синдрома ДВС показано применение дезагрегантов и спазмолитиков, таких как папаверина гидрохлорид, эуфиллин, никотинамид и др. Хорошим комплексным противошоковым эффектом обладает дроперидол.
З. С. Баркаган считает наиболее простым и точным показателем контроля гепаринотерапии аутокоагуляционный тест. Коагуляционная активность при этом и других тестах в процессе терапии может быть снижена в 2—2,5 раза без опасения получения геморрагических осложнений. Усиления геморрагических явлений (кровотечений, гематурии и кровохарканья) при указанных дозах препарата мы не наблюдали.

Усиление кровоточивости может наблюдаться у больных, имеющих противопоказания к антикоагулянтной герапии (язвенная болезнь желудка, лекарственные тромбоцитопешш, наследственные коагулопатии). Определенная осторожность необходима при гепаринотерапии в случаях артериальной гипертонии, кровоизлияниях в мозг и сетчатку глаза, бронхоэктатической болезни у лиц пожилого возраста, однако и эти противопоказания не абсолютны [Раби К.]. В неотложных случаях учет этих данных необходим для определения степени риска осложнений и для подбора индивидуальной дозы гепарина.

Отсутствие эффекта от гепарина в конце I и во II стадиях ДВС связывают с дефицитом антитромбина III и плазминогена в плазме. Поэтому во II стадии гепарин следует применять с препаратами, содержащими их (замороженная и нативная плазма, концентраты антитромбина). Желателен контроль уровня антитромбина крови. После инфузии этих препаратов вводятся ингибиторы протеолиза. Преимуществом препаратов типа контрикала является более широкий спектр действия на протеазы и калликреин-кининовую систему по сравнению с аминокапроновой кислотой, подавляющей в большей степени фибринолиз, который при ДВС носит компенсаторный характер [Баркагаи З. С, Sakuragawa N. и др.]. Применение фибриногена при ДВС противопоказано ввиду усиления им блокады микроциркуляции.

Комплекс гемостатической терапии при локальных кровотечениях предусматривает применение препаратов, активизирующих тромбоцитарные и плазменные факторы свертывания, уменьшающих проницаемость сосудистых стенок. Необходимо исключить кровотечения язвенного или опухолевого генеза, при которых гепаринотерапия и применение глюкокортикоидов не показаны. При желудочно-кишечных, легочных и внутриполостных кровотечениях неинфекционного происхождения предпринимают первичные гемостатические мероприятия до прибытия консультантов или перевода в соответствующее отделение.

Заместительная гемотрансфузиоииая терапия должна проводиться по жизненным показаниям и с учетом возможности тромботических и гемолитических осложнений. Присоединение геморрагического шока серьезно осложняет прогноз болезни. Следует помнить о возможности продолжающегося снижения уровня гемоглобина после прекращения кровотечения вследствие компенсаторного перехода жидкости из интерстициального пространства.

Лечение кишечного кровотечения при брюшном тифе и паратифах имеет свои особенности ввиду наличия как общих механизмов нарушения гемостаза, так и локального анатомического повреждения сосудов. Если включение гепарина в комплекс лечения инфекцнонно-токсического шока при брюшном тифе без кишечного кровотечения не противопоказано, то при наличии кишечного кровотечения оно сопряжено е некоторым риском. Помимо указанных гемостатических средств, важнейшее значение имеют создание абсолютного покоя для больного, голод в первые часы с последующим приемом охлажденной жидкой, легкоусвояемой пищи.

Пузырь со льдом подвешивается в касании к животу больного, осуществляется тщательный уход и контролируются пульс, стул, уровень гемоглобина, гематокрит, свертывающая система крови. Систолическое артериальное давление поддерживается на уровне 13,3—14,7 кПа (100—110 мм рт. ст.). Общие нарушения гемостаза купируются путем дезинтоксикации и нормализации гемодинамики; показаны глюкокортикоиды. Заместительное переливание крови (лучше свежецитратной или гепаринизированной) осуществляется в объеме около 1/3 от выделенной кровянистой каловой массы.

Каждый конкретный случай неотложного состояния с явлениями тяжелого геморрагического диатеза и профузных кровотечений подлежит быстрому клинико-этиологическому анализу с учетом наличия и фазы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Тяжелые кровотечения, особенно внутренние, при отсутствии должного эффекта от консервативной терапии, подлежат хирургическому лечению.

- Вернуться в оглавление раздела "Инфекционные болезни"

Оглавление темы "Лечение инфекционного шока и ДВС синдрома":