Пример ошибки диагностики инфекций. Атипичное течение болезней
Больная З., 53 года, направлена в реанимационный центр на 2-й день болезни с диагнозом «столбняк?». При осмотре отмечает незначительные боли в левой теменно-височной области и связывает их с переохлаждением после мытья головы. За 17 дней до появления болей в результате травмы появилась небольшая ссадина на правой голени. За медицинской помощью не обращалась, заживление раны вторичным натяжением. При появлении головной боли обратилась к фельдшеру, который, заподозрив столбняк, ввел 100 тыс. ME противостолбнячной сыворотки.
Санитарной авиацией больная была доставлена в реанимационный центр. При объективном обследовании состояние больной удовлетворительное, активна, температура 37,0 °С, пульс 80 уд. в 1 мин, со стороны внутренних органов изменения не выражены. Отмечается незначительная чувствительность при пальпации левой височной мышцы. Открывание рта полное, тризм не провоцируется высовыванием языка, жеванием и поколачиванием по жевательным мышцам. Потливости нет. Глотание не нарушено, ригидность и судорожные сокращения мышц отсутствуют. Диагноз столбняка инфекционистом отменен, больная направлена по месту жительства.
Через двое суток с развернутой клинической картиной тяжелого генерализованного столбняка больная вновь была доставлена в реанимационный центр. Исход — выздоровление.
В данном случае, помимо недоучета раннего клинического признака — миозита одной из мышц жевательной мускулатуры, была допущена тактическая ошибка: больную необходимо было наблюдать в течение последующих суток, за время которых появились тоническое напряжение жевательных мышц, затылка, спины, а затем и клонические судороги. Кроме того, имела место недооценка эпидемиологической обстановки по столбняку в данной местности. Упрощенный симптоматический подход к ведению больного обусловливает широкое применение симптоматических средств, таких как анальгин и амидопирин при лихорадке, «профилактическое» использование антибиотиков.
Так, больной с умеренной лихорадкой (39 °С), головной болью и однократной рвотой врачом скорой помощи дважды в течение 6 ч вводились внутримышечно анальгин и димедрол, и лишь в бессознательном состоянии, при развернутой клинической картине менингита с менингококцемией была осуществлена госпитализация. Недостаточный анализ анамнеза и микросимптоматики часто имеет место при сопутствующем хроническом алкоголизме.
Существенным дефектом поэтапного обслуживания тяжелобольного является небрежность в заполнении документации. Сопроводительный лист скорой помощи или направление поликлиники подчас служат единственным источником анамнестических сведений о тяжелобольном. Однако в эти документы далеко не всегда вносятся данные о динамике болезни, возникших осложнениях, примененном лечении, заключение консультантов, результаты лабораторных исследований. Это ставит врача приемного покоя стационара в затруднительное положение, а иногда вводит его в заблуждение.
Часто причины диагностических ошибок и неправильного ведения больного при неотложных состояниях обусловлены атипичным течением болезни, крайней тяжестью состояния больного и ограниченными возможностями обследования на догоспитальном этапе, а иногда и в стационаре.
Атипичное течение болезни нередко создает трудности при диагностике неотложных состояний. Чрезмерная выраженность отдельных синдромов или симптомов может дезориентировать врача в определении нозологического диагноза болезни. Так, при вирусном гепатите могут иметь место высокая лихорадка в преджелтушный период болезни, высокая активность ферментов поджелудочной железы и резкий болевой синдром. В ряде таких случаев возможны, а иногда и неизбежны врачебные ошибки, в результате которых больные направляются в хирургический стационар. Мы наблюдали подобные случаи оперативных вмешательств по поводу «папкреонекроза», «холецистита», «холецистопанкреатита», которые нередко заканчивались летально.
В столь сложной ситуации должны быть тщательно учтены первоначальная лейкопения или нормоцитоз с преобладанием лимфоцитов, отсутствие или незначительная выраженность перитонеальных симптомов при интенсивном болевом синдроме, быстрое нарастание желтухи и токсикоза в сочетании с уменьшением размеров и болезненностью печени. В подобных ситуациях необходимо постоянное совместное наблюдение хирурга и инфекциониста. Своевременную диагностику осложняет тот факт, что в стационарах консультативная помощь больным подчас сводится не к совместному обсуждению диагноза и тактики лечения, а к своеобразной переписке с лечащим врачом или ряду исключающих «свою» патологию записей различных специалистов. В этом отношении у лечащих врачей иногда встречаются две крайности: прикрыться консультативной «завесой», фактически бездействуя, или, наоборот, все вопросы решать самостоятельно.
Необходимо учитывать, что консультант не наблюдает больного в динамике его заболевания и поэтому может определить в основном общие, принципиальные вопросы диагностики и лечения. Динамика состояния больного, позволяющая выявить дополнительные сведения, порой вносит в лечение серьезные коррективы, ответственность за которые целиком несет лечащий врач, ведущий больного. Уже с первых минут подготовки и начала проведения ведущей синдромальной терапии перед врачом стоит весьма сложная задача по распознаванию этиологии болезни.
- Читать "Диагностика ведущего синдрома инфекций. Проблемы"
Оглавление темы "Диагностика инфекционных заболеваний":- Лечение ботулизма. Прогноз
- Столбняк. Клиника
- Дифференциация столбняка. Лечение
- Злокачественная малярия. Клиника
- Примеры злокачественной малярии. Клиника
- Алгид при малярии. Гемоглобинурийная лихорадка
- Ошибки диагностики инфекционных заболеваний. Проблемы диагностики инфекций
- Пример ошибки диагностики инфекций. Атипичное течение болезней
- Диагностика ведущего синдрома инфекций. Проблемы
- Пример инфекционно-токсического шока. Гиповолемический шок