Стридор. Обследование при острой дыхательной недостаточности
Наличие стридорозного, свистящего поверхностного дыхания с преимущественным затруднением вдоха и усиленной деятельностью дыхательной мускулатуры на фоне острого развития болезни с высокой лихорадкой, выраженными катаральными явлениями в носоглотке, общей интоксикации, грубого лающего кашля, молодой возраст больного и ранние сроки возникновения дыхательных нарушений свидетельствуют о развитии так называемого «ложного» крупа при гриппе, парагриппе и реже — о других острых вирусных инфекциях.
К явлениям отека и воспалительного спазма гортани довольно быстро присоединяется скопление в трахее слизисто-гнойных или фибринозно-некротических масс, усиливающее клинические признаки гипоксии: разлитой цианоз, тахикардию, возбуждение, сменяющиеся заторможенностью, судорогами, коматозным состоянием и асфиксией. При гриппе затруднению дыхания часто предшествуют выраженные явления трахеита, трахеобронхита. Наиболее тяжело протекает геморрагически-некротически-гнойный ларинготрахеобронхит.
Дифтерийный круп нередко имеет изолированный характер без выраженных катаральных явлений в вышележащих отделах и характеризуется постепенным развитием, лающим кашлем, последующей афонией, резкой слабостью и тахикардией — еще до развития гипоксии. При комбинированных формах дифтерии имеют место характерные трудноотделяе-мые налеты на миндалинах. Диагноз подтверждают эпидемиологические данные и результаты бактерио-скопического исследования мазков. Несмотря на редкость этого заболевания в настоящее время, особенно у взрослых, дифтерию всегда следует исключать в случаях тяжелых ларингитов и тонзиллитов.
Изолированный отек гортани и ларингоспазм могут быть проявлением аллергической реакции. При этом необходимо учитывать связь тяжелого состояния с приемом лекарств, наличием аллергических признаков — крапивницы, зуда, локальных отеков, эозинофилии. Часто присоединяется бронхосиазм с астматической экспираторной одышкой.
Поражению нижних отделов дыхательного аппарата свойственны клинические признаки бронхита, бронхиолита, пневмония. При этом имеет место комплекс патогенетических механизмов, приводящих к острой дыхательной недостаточности. Это механическое препятствие вентиляции в результате экссудации и гиперсекреции бронхиальных желез, отека бронхиол, блокады (шунтирование) кровотока вентилируемых легочных долек и поражения альвеолярно-капиллярных мембран с нарушением транспорта кислорода.
Признаки пневмонии крайне разнообразны как по локализации, так и по характеру аускультативных, перкуторных данных.
При неотложных состояниях, протекающих с явлениями острой дыхательной недостаточности, особое значение имеет комплексное обследование дыхательной системы. Учет последовательности появления симптомов, непосредственный осмотр мокроты, оценка глубины и частоты дыхания, данных аускультации, перкуссии и бронхофонпи позволяют клинически определить основной участок поражения дыхательной системы. Оценка периферического кровообращения, деятельности сердца, степени цианоза и тяжести общего состояния важна для определения уровня компенсации и степени гипоксии. Рентгенологическая картина, гемограмма и исследование мокроты существенно дополняют данные первичного осмотра. Наиболее информативны показатели газообмена. Напряжение кислорода (рО2) в артериальной крови ниже 10,7—9,33 кПа (80—70 мм рт. ст.) свидетельствует о гипоксемии.
Продолжительная гиповентиляция приводит к гиперкапнпи (повышению парциального давления углекислого газа в артериальной крови) — рСОг свыше 6,0—8,0 кПа (45— 60 мм рт. ст.), которая усиливает бронхиальную секрецию, тахикардию, повышает артериальное давление, угнетает рефлексы и приводит к неврологическим расстройствам. На ранних этапах дыхательной недостаточности напряжение углекислого газа в крови может быть снижено ввиду учащения дыхания и большей проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны для углекислого газа, чем для кислорода.
Наличие дыхательной недостаточности делает необходимым постоянный контроль кислотно-основного состояния. Для ранних фаз дыхательной недостаточности с эффективной гипервентиляцией характерен респираторный алкалоз, гипоксия при этом сопровождается развитием клеточного ацидоза. При невозможности определения рН артериальной крови ориентировочно используют измерение рН мочи. Контроль диуреза — обязательный компонент интенсивного наблюдения за больными с острой дыхательной недостаточностью ввиду быстрого возникновения нарушений водного баланса.
Следует отметить, что нередко у тяжелых инфекционных больных отмечаются скудные физикальные данные даже при наличии обширных пневмонических очагов. При явлениях токсикоза, одышки или выраженного обезвоживания могут прослушиваться лишь сухие хрипы и ослабленное дыхание, а развернутая картина пневмонита с кашлем, отделением мокроты и обильными влажными хрипами появляется на фоне инфузионной терапии. Подобные явления встречаются и у пожилых лиц, у которых часто наблюдается развитие пневмонии при тяжелом течении любого инфекционного заболевания. Спирографические, пневмотахографические и другие функциональные методы исследования при острой недостаточности дыхания имеют меньшее практическое значение.
Острая дыхательная недостаточность сопровождается гипертонией в малом круге кровообращения, перегрузкой правого желудочка сердца и может привести к присоединению декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому обязательным является динамический контроль физических и электрокардиографических параметров сердечной деятельности. Особое значение имеют они при наличии хронического легочного сердца, пороках сердца и в пожилом возрасте.
- Читать "Отек легких. Фазы"
Оглавление темы "Осложнения инфекционных заболеваний":- Нейротоксикоз при менингите. Алкогольный делирий
- Коррекция водно-электролитных нарушений при менингите. Форсированный диурез
- Острая дыхательная недостаточность. Клиника
- Стридор. Обследование при острой дыхательной недостаточности
- Отек легких. Фазы
- Дыхательная недостаточность при инфекциях. Пневмония
- Пример дыхательной недостаточности при гриппе. Лечение
- Лечение острой дыхательной недостаточности. ИВЛ
- Острая почечная недостаточность при инфекциях. Причины
- Диагностика острой почечной недостаточности при инфекциях. Пример