Дифференциальная диагностика столбняка носит неотложный характер. При дифференцировании столбняка от воспалительных заболеваний зева, глотки и гортани существенное значение имеют наличие припухлостей, флюктуации, реакции регионарных лимфоузлов и выраженный лейкоцитоз крови, интактность мимической мускулатуры. Менингеальный синдром при менингитах в отличие от столбняка протекает без вовлечения мимической мускулатуры, часто — с нарушениями сознания и характерной картиной крови и ликвора. Тризм и клонико-тонические судороги могут иметь место при осложнении менингита вентрикулитом, но они появляются в поздние сроки болезни. Стволовой энцефалит протекает без тризма с преимущественно паретическими явлениями со стороны черепных нервов.

У больных бешенством судороги появляются в поздние сроки болезни, имеют клонический характер с полным расслаблением мышц в межсудорожный период. Типичны ранние нарушения сознания и психическое возбуждение, сменяющееся параличами, аэрогидрофобия, обильное слюнотечение, отсутствие тризма. Дифференцировать бешенство и столбняк необходимо во всех случаях наличия в анамнезе укуса животными.

В отличие от столбняка во время истерического припадка наблюдаются речевой негативизм, «потеря сознания», или эмоциональное и двигательное возбуждение. Характерны закрытые глаза и подрагивающие веки, «рука акушера». Имеют место целенаправленные действия больных истерией (рвут одежду, кусают губы, осторожно падают на пол).

Для эпилептического припадка в отличие от столбняка типичны анамнез, потеря сознания, прикус языка, последующий сон и ретроградная амнезия. Нередко наступает непроизвольное мочеиспускание. Интоксикация стрихнином сопровождается восходящими клоническими судорогами и выраженным расширением зрачков.

При спазмофилии наблюдаются судороги не только скелетной, но и гладкой мускулатуры (рвота, бронхоспазм, боли в животе, понос, полиурия). Судорожный приступ начинается со стоп и кистей. Типичны положительные хоботковые симптомы Хвостека и Труссо, «конская стопа», «кисть обезьяны», «рука акушера», парестезии, быстрый терапевтический эффект от внутривенного введения препаратов кальция.

Радикулоневриты и нейромиозиты отличаются от сходных проявлений столбняка тем, что охватывают регионарную группу мышц или одну мышцу, сопровождаются лейкоцитозом, повышенным СОЭ. В этих случаях необходимы уточнение травматического анамнеза и наблюдение за больным.

В практике терапевта, хирурга или инфекциониста встречаются случаи, когда приходится дифференцировать столбняк и сывороточную болезнь в начальной фазе. В анамнезе у больных сывороточной болезнью — травма и введение противостолбнячной сыворотки. При этом истинный тризм необходимо отличать от болезненной подвижности нижнечелюстных суставов. Диагностику облегчают наличие болей и воспалительных изменений в других суставах (кисть, голеностопные, коленные), появление сыпи. В сомнительных случаях целесообразно назначение 10—20 мг преднизолона и динамическое наблюдение в течение 1—2 ч — при сывороточной болезни наступает значительное улучшение. Мы консультировали случай поспешного введения лечебной дозы противостолбнячной сыворотки при подобном начале сывороточной болезни, сопровождавшейся тяжелейшим анафилактическим шоком.

Определенные трудности могут возникнуть в практике врача скорой помощи, невропатолога, токсиколога, реаниматолога и инфекциониста при дифференциальной диагностике столбняка и отравления нейроплегиками, транквилизаторами, снотворными средствами. Тризм и спазм мышц гортани могут быть при этом значительно выражены, наряду с дыхательными нарушениями, гипоксией, гиперкапнией. Отличительными признаками отравления будут являться нетипичные для столбняка нарушения сознания (нередко—кома), сужение зрачков, гиперсаливация, паралич межреберных мышц, в анамнезе — применение лекарственных препаратов. В отличие от столбняка не наблюдается тахикардии и повышения температуры тела. Определенную помощь может оказать пробное подкожное введение 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, уменьшающее болезненные проявления при отравлении нейроплегиками.

При ранней диагностике столбняка необходимо помнить о кардинальных особенностях инфекции: нисходящий и центробежный характер тонических и тетанических судорог крупных мышц, сохранность сознания вплоть до агоналыюй фазы, наличие потливости. Гипертонус межреберных мышц и диафрагмы ведет к затрудненному учащенному поверхностному дыханию, сокращение мышц промежности — к затруднению мочеиспускания и дефекации. Рефлексы повышены. Близость травматического очага к центральной нервной системе, короткий инкубационный период, пожилой возраст больного, гипертермия, быстрая генерализация судорог и короткие межсудорожные периоды с тоническим напряжением мышц — признаки крайне неблагоприятного течения и прогноза заболевания.

После установления диагноза столбняка приступают к немедленному проведению комплекса первичных мероприятий. Введение нейроплегиче-ской смеси предотвращает изнуряющие судороги и отдаляет угрозу асфиксии. При этом в определенной степени компенсируется токсическая блокада вставочных нейронов и ретикулярной формации, снижается возбудимость нервных центров и нервно-мышечных синапсов. При частых судорожных приступах дополнительно вводятся барбитураты (гексенал, тиопентал) или хлоралгидрат. Это позволяет осуществлять транспортировку больного в реанимационный центр.

Рекомендуют также использование сочетания анаприлина с диазепамом [Лобан К. М.]. Недооценка роли нейроплегической смеси при транспортировке больного столбняком может привести к летальному исходу в результате внезапной асфиксии.

Введение противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина позволяет нейтрализовать циркулирующий токсин и должно осуществляться как можно раньше с учетом аллергологического анамнеза и данных внутрикожной пробы. Применение противостолбнячного человеческого гамма-глобулина в дозе 10 тыс. ME в сутки более предпочтительно с целью уменьшения числа анафилактических реакций [Секачев Ю. Л. и др.].
Угроза асфиксии при тяжелом течении заболевания обусловливает в крайних случаях необходимость трахсостомии на этапе транспортировки больного, что необходимо предусмотреть заранее.

Стационарное лечение больных столбняком осуществляется в условиях искусственной вентиляции легких в реанимационных центрах. Таким образом, терапия столбняка направлена на нейтрализацию токсина, купирование судорожного синдрома, нормализацию гомеостаза и легочной вентиляции.

- Читать "Злокачественная малярия. Клиника"

1. Лечение ботулизма. Прогноз
2. Столбняк. Клиника
3. Дифференциация столбняка. Лечение
4. Злокачественная малярия. Клиника
5. Примеры злокачественной малярии. Клиника
6. Алгид при малярии. Гемоглобинурийная лихорадка
7. Ошибки диагностики инфекционных заболеваний. Проблемы диагностики инфекций
8. Пример ошибки диагностики инфекций. Атипичное течение болезней
9. Диагностика ведущего синдрома инфекций. Проблемы
10. Пример инфекционно-токсического шока. Гиповолемический шок