У детей можно наблюдать различия в клиническом течении заболевания, сходные с таковыми у взрослых. Кроме того, расстройства центральной нервной системы (ЦНС) у детей, по-видимому, развиваются по такой же схеме, как и у взрослых людей. Очень высокие концентрации вируса в течение нескольких месяцев вскоре после инфицирования коррелируют с повышенным риском прогрессирования заболевания.

Примерно у 10-25% новорожденных СПИД развивается в течение первых 2 лет жизни, тогда как у остальных наблюдается медленное прогрессирование заболевания, и некоторые дети остаются здоровыми в течение многих лет. У детей, больных гемофилией, развитие кандидоза ротовой полости считается наиболее ярким признаком неблагоприятного прогноза.

Большое количество CD8+-клеток и высокая концентрация иммуноглобулина A (IgA) у больных гемофилией в первые годы после сероконверсии также предсказывают скорое развитие заболевания.

Некоторые исследования показали, что быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции у матери коррелирует с ускоренным развитием СПИДа у ребенка. Это может быть связано как с передачей вирулентного штамма вируса, так и с повышенным количеством вируса, передаваемого ребенку. Такая же связь была показана для реципиентов при переливании крови.

У новорожденных детей общее прогрессирование заболевания обычно происходит быстрее, чем у взрослых, что, скорее всего, связано с незрелостью их иммунной системы. Низкий вес при рождении, быстрое снижение количества CD4+-клеток, высокая концентрация вируса в крови и наличие клинических симптомов (лимфоаденопатия, спленомегалия и гепатомегалия) предсказывают быстрое прогрессирование. Эти симптомы свидетельствуют о внутриутробном инфицировании.

Прогрессирование заболевания также происходит быстрее у младенцев, инфицированных в перинатальный период, чем у новорожденных, получивших переливание крови.

Тема касается важного вопроса, связанного с патогенезом ВИЧ: какова причина существенных различий в динамике развития заболевания, которые наблюдаются между инфицированными людьми? Например, в Сан-Франциско исследование ВИЧ-инфекции у 622 человек с четко определенными датами сероконверсии по антителам к ВИЧ показало, что у 87% людей СПИД развился в течение 17 лет после сероконверсии (S. Buchbinder, личная беседа).

Интересно, что при исследовании целой группы людей с длительным течением ВИЧ-инфекции в конце 1995 г. (n=594; через 10-15 лет после сероконверсии ) было показано, что 15% пациентов этой группы оставались клинически бессимптомными, и у 4% обнаруживалось нормальное содержание CD4+-клеток (Buchbinder, личная беседа).

У клинически бессимптомных пациентов лабораторные маркеры и клинический анамнез указывали на медленное прогрессирование заболевания. Несмотря на относительно небольшой процент людей, попадающих в эту категорию, выявление причин длительного выживания может помочь в разработке методов лечения для других пациентов. Отсутствие контакта с заболеваниями, передающимися половым путем или при употреблении наркотиков, не объясняет длительного бессимптомного течения заболевания.

У группы ВИЧ-инфицированных с бессимптомной формой заболевания, называемых длительно выживающими, поддерживается низкая концентрация вируса в плазме и в мононуклеарных клетках периферической крови. Обычно при такой форме инфекции в плазме обнаруживаются менее цитопатогенные (R5) вирусы, но иногда обнаруживаются и Х4-вирусы. В данной книге эта клиническая группа обычно называется длительно выживающие, а не LTNP, чтобы подчеркнуть положительный смысл этого определения.

У некоторых длительно выживающих, как отмечалось выше, в крови обнаруживается низкая концентрация вируса или он не определяется, и они объединяются в отдельную подгруппу «элитных контроллеров».

Длительно выживающие инфицированные обладают некоторыми характеристиками, перечисленными ниже. Некоторые из них представляют собой очень общие свойства, а другие относятся к признакам, специфическим для отдельных людей. Например, у некоторых антитела к CCR5 вызывают продолжительное угнетение экспрессии CCR5 на поверхности CD4+-Т-лимфоцитов и сопротивление инфицированию вирусом R5.

Некоторые ранние сообщения показали, что кинетика репликации вируса у длительно выживающих пациентов медленнее, а продукция дочерних вирусных частиц слабее. У них могут обнаруживаться нейтрализующие антитела к аутологичному вирусу, и отсутствуют усиливающие антитела. Наличие антител к области петли V3 вирусной оболочки не коррелирует с медленным прогрессированием заболевания. Важно отметить, что у длительно выживающих наблюдаются ВИЧ-специфические пролиферативные реакции CD4+-клеток и CD8+-клеток. У них часто обнаруживаются ЦТЛ и наблюдается выраженная не-цитотоксическая противовирусная реакция CD8+-клеток.

Структура лимфатических узлов у длительно выживающих пациентов также сохраняется лучше, и скорость репликации вируса в мононуклеарных клетках из периферической крови и в клетках из лимфатических узлов поддерживается на низком уровне; функции лимфоидных клеток остаются на высоком уровне. Сходные данные были описаны для лимфоидных тканей ВИЧ-инфицированных шимпанзе без признаков заболевания. Наконец, как отмечалось выше, у длительно выживающих наблюдается гетерогенная популяция штаммов ВИЧ, тогда как у пациентов с быстро прогрессирующей формой заболевания она более гомогенна.

Опять же, эти данные о гетерогенности вируса, скорее всего, отражают активный иммунный ответ на ВИЧ, который может приводить к появлению и репликации различных ускользающих вариантов вируса, которые впоследствии распознаются иммунной системой.

Описанные характеристики длительно выживающих ВИЧ-инфицированных лиц:
• Отсутствие клинических симптомов в течение >10 лет
• Нормальное количество CD4+-клеток
• Большое количество CD4+-клеток в ЖКТ
• Низкая концентрация вируса (измеренная по уровню вирусемии плазмы; инфицированных МКПК)
• Низкая степень активации иммунной системы
• Полиморфизм CCR2-V641, а также аллель HLA-B54
• Присутствие аллеля HLA-B57 I класса
• Увеличенная длина домена V2 белка оболочки вируса
• Вирус с делецией в области гена nef
• Присутствие преимущественно невирулентного изолята ВИЧ (например, вируса R5)
• Вирус с мутацией в гене vpr или делецией SP-1 участка LTR
• Гетерогенная популяция вируса
• Присутствие нейтрализующих антител
• Присутствие антител к Tat
• Присутствие антител к CCR5
• Отсутствие усиливающих антител
• lgG2 антитела, реагирующие с gp41, вместе с анти-р24 реакцией CD4+-клеток
• Выработка цитокинов 1 типа МКПК
• ВИЧ-специфические реакции CD4-Т-клеток и CD8+-Т-клеток
• Выраженные клеточные нецитотоксические противовирусные реакции CD8+-клеток
• Выраженная активность NK-клеток
• Активная АЗКЦ
• Нормальная структура лимфатических узлов
• Не проводилась противоретровирусная терапия

Факторы, влияющие на выживание в течение длительного времени:
• Инфицирование слабо реплицирующимся вирусом или ослабленным штаммом ВИЧ (с мутацией nef) со сниженной способностью к репликации
• Выраженная клеточноопосредованная иммунная реакция против ВИЧ, особенно цитотоксическая и нецитотоксическая противовирусная активность CD8+-клеток: зависит от выработки цитокинов 1 типа
• Генетическая среда (например, полиморфизмы рецепторов - HLA-B57, HLA-B27, и иммунных реакций)
• Ранний возраст
• Нейтрализующие антитела; отсутствие усиливающих антител
• Отсутствие одного аллеля CCR5
• Высокое содержание плазмоцитоидных дендритных клеток

- Вернуться в оглавление раздела "Инфекционные болезни"

1. Прогноз выживания при ВИЧ
2. Влияние типа ВИЧ на прогноз выживания
3. Влияние клеточных рецепторов на прогноз выживания при ВИЧ
4. Влияние цитокинов на прогноз выживания при ВИЧ
5. Влияние HLA на прогноз выживания при ВИЧ
6. Влияние белков KIR на прогноз выживания при ВИЧ
7. Влияние возраста, пола и расы на прогноз выживания при ВИЧ
8. Влияние клеточного иммунного ответа на прогноз выживания при ВИЧ
9. Исходы ВИЧ у взрослых пациентов
10. Исходы ВИЧ у детей