Наличие признаков шока определяет первоочередность противошоковых мероприятий, купирующих преренальную причину почечной недостаточности. Присоединение ренальной почечной недостаточности обязывает к пересмотру лечебной тактики ввиду опасности гипергидратации, гиперкалиемии и изменения фармакокинетики лекарственных препаратов.

В олигоанурическую фазу ГЛПС устанавливается ограниченный водный и белковый режим, лечение в значительной степени варьирует в зависимости от клинических и лабораторных показаний. Необходимый объем инфузии должен превышать объем выделяемой мочи и рвотных масс на 400— 600 мл. Лихорадка и одышка позволяют дополнительно добавить 300—500 мл на каждый градус повышения температуры. В среднем суточный объем получаемой больным энтерально и в инфузиях жидкости не превышает 1,2—1,5 л при выделении 150—200 мл мочи.

Увеличение диуреза позволяет расширить объем инфузий и в меньшей степени опасаться гиперкалиемического ацидоза. Глюкозо-инсулиновая смесь способствует уменьшению белкового распада и нормализации натрийкалиевого клеточного баланса. При высоких показателях уровня калия в крови (6—8 ммоль/л) или гиперкалиемических изменениях электрокардиограммы в качестве антагониста калия в отношении действия на сердечную мышцу применяются соли кальция. Введение магния сульфата при ренальной гипертензии, на фоне олигоаиурии является ошибочным ввиду последующей кумуляции магния, усиления гипертензии, блокады сердечной проводимости и угнетения дыхания. Применение адреналина гидрохлорида и других прессорных аминов, противопоказано ввиду неизбежного усугубления ишемии «шоковой почки» [Тареев Е. М.].
S. D. David с сотр. считают возможным применение до 2—3 г фуросемида в сутки, дробными дозами по 200 мг через каждые 2 ч.

Следует помнить о том, что высокие дозы фуросемида усиливают выведение кальция и обладают токсическим эффектом. Быстрая коррекция ацидоза натрия гидрокарбонатом может также привести к гипокальциемии и даже тетании. Прогрессирование ацидоза, продолжающаяся анурия, выраженные отеки, нарастание гиперкалиемии и азотемии обязывают к применению экстракорпорального гемодиализа [Бунин К. В., Соринсон С. Н.]. Основными лабораторными показаниями к гемодиализу являются гиперкалиемия свыше 7 ммоль/л, ацидоз со снижением щелочного резерва ниже 12 ммоль/л, уровень мочевины в плазме выше 40 ммоль/л.
При невозможности гемодиализа осуществляют кишечный, гастральный или перитонеальный диализ. Перспективным в специализированных центрах признается метод гемосорбции и лимфосорбции.

Наличие судорог при острой почечной недостаточности может быть связано с азотемией, гипертонией или гипокальциемией. Отсутствие эффекта от введения кальция глюконата или кальция хлорида при нормальных показателях АД свидетельствует об азотемической природе судорожного синдрома. При уремических судорогах применяют дифенин, диазепам; аминазин противопоказан [Рябов Г. Л.].

Уход за больными с острой почечной недостаточностью включает обязательную катетеризацию мочевого пузыря и профилактику восходящей инфекции мочевых путей. Использование постоянного катетера требует периодической смены его и промывания мочевого пузыря антисептиками. При осложнениях используют нитрофурановые препараты, антибиотики. Диета в период олигоанурии должна быть безбелковой и преимущественно углеводистой.

Тактика химиотерапии и метода введения лекарственных веществ в олигоанурическую фазу почечной недостаточности должна учитывать нарушение выведения лекарственных метаболитов и нефротоксичность медикаментов. Период полураспада многих антибиотиков и других химиопрепаратов в условиях олигоанурии резко удлиняется. Нефротоксичные антибиотики (стрептомицин, канамицин, неомицин, мономицин, гентамицин, полимиксин) противопоказаны. Следует учитывать возможность гиперкалиемии при применении бензилпенициллина калиевой соли. В обычных терапевтических дозах могут применяться эритромицин и левомицетин. Применение гентамицина сульфата возможно при почечной недостаточности лишь па фоне гемодиализа. В уменьшенных дозах назначают пенициллины (ампициллин, метициллина натриевую соль, цефалоридин).

И. А. Борисов и В. В. Сура приводят расчет дозы данных антибиотиков для мужчин в виде отношения разности 140 и возраста больного (в годах) к концентрации креатинина (в мг%). Для женщин полученный показатель умножается на 0,9.

Составление инфузионных растворов в малых объемах и повышенных концентрациях увеличивает риск образования осадка и нейтрализации медикаментов. Так, если небольшие (2—6 мл) дозы фуро-семида совместимы с 5% раствором глюкозы, то при высоких концентрациях его в 10% растворе глюкозы наблюдается выпадение осадка. Составление «коктейлей» в связи с этим должно быть резко ограничено. Предпочтительны поэтапное введение инфузионных растворов, использование «двойников» при инфузиях, введение лекарств отдельными шприцами. Риск внутрисосудистых осложнений: микротромбирования, микроэмболий и инфицирования — повышается при прокалывании трубок инфузионных систем для дополнительного введения лекарств шприцами.

Переход в полиурическую фазу хотя и расширяет пероральные и диетические возможности коррекции ацидоза и электролитных нарушений, но может привести к дегидратации и гипокалиемии, гипонатриемии. Больного не ограничивают в питье, вводя парентерально солевые растворы с учетом почечных и внепочечных потерь. Необходимы ежедневный контроль водного баланса, уровня калия крови (не менее 3,5 ммоль/л), дополнительное введение калия с пищей и растворами.

- Читать "Острая печеночная недостаточность. Причины и механизмы развития"

1. Острая почечная недостаточность при ГЛПС. ОПН
2. Пример острой почечной недостаточности при инфекции. Клиника
3. Лечение острой почечной недостаточности при инфекции. Тактика
4. Острая печеночная недостаточность. Причины и механизмы развития
5. Клиника острой печеночной недостаточности при инфекциях. Стадии
6. Примеры острой печеночной недостаточности. Печеночная кома
7. Терапия острой печеночной недостаточности. Лечение печеночной комы
8. Ботулизм. Причина и распространенность
9. Клиника ботулизма. Проявления
10. Пример ботулизма. Диагностика