Современные принципы лечения ВИЧ с учетом CD4-клеток

Инфекционные болезни:

Популярные разделы сайта:

Современные принципы лечения ВИЧ с учетом CD4-клеток

Появление ВААРТ сильно повлияло на клиническое течение и прогноз ВИЧ-инфекции. При своевременном мониторинге развития устойчивости к препаратам клинический прогноз может быть достаточно благоприятным, по крайней мере в течение нескольких лет.

Репликация ВИЧ на фоне HAART гораздо реже определяется у лиц, ранее не получавших лечения, чем у пациентов, которым ранее назначались препараты, была проведена смена лечения или была назначена HAART на фоне высокой концентрации вируса. Кроме того, у пациентов с более активной иммунной системой эффекты HAART менее выражены. В любом случае низкая вирусемия ВИЧ (<10,000 копий/мл), по-видимому, не вызывает ускоренного прогрессирования заболевания.

Важно, как отмечалось выше, что, несмотря на уменьшение концентрации свободного вируса в крови и лимфатических узлах при проведении лечения, некоторые ВИЧ-инфицированные клетки могут сохраняться в лимфоидных тканях. После прекращения лечения высокая интенсивность репликации ВИЧ может также быстро восстанавливаться, как это происходит при острой инфекции.

Таким образом, проблема современных методов лечения заключается в сохранении резервуара инфицированных клеток, которые не проявляют прямой чувствительности к противовирусной терапии.

В настоящее время лечение против ВИЧ проводится с помощью различных NRTI и нуклеотид-ных и ненуклеотидных ингибиторов RT, а также ИП. К настоящему времени чаще всего используется тенофовир. Помимо этого назначаются или находятся в стадии разработки Т20 и ингибиторы проникновения вируса, а также другие противовирусные препараты.

Некоторые исследования показали, что вирусы группы О обладают большей чувствительностью к противовирусному лечению, чем изоляты клада В. Комбинации препаратов были исследованы с помощью методов, аналогичных методам исследования противораковых лекарственных препаратов.

В источниках рекомендуется контролировать концентрацию вируса в плазме и количество CD4+-клеток, использовать терапию для предотвращения развития иммунодефицитного состояния, стараться поддерживать неопределяемую концентрацию вируса в крови и назначать новые противовирусные препараты после повторного развития вирусемии у пациента. Лечение тремя препаратами рекомендуется всем инфицированным лицам, у которых количество CD4+-клеток составляет <350 клеток/мкл или концентрация вируса >50000 копий РНК/мл.

Назначение HAART настоятельно рекомендуется взрослым пациентам при содержании <200 CD4+-клеток/мкл. В общем случае при недавно произошедшем инфицировании, когда нельзя провести генотипирование или фенотипирование на предмет устойчивости к тем или иным препаратам, рекомендуется сначала назначить сочетание трех препаратов, в которые входят NRTI и нуклеотидные ингибиторы RT (например, АЗТ или d4T, или тенофовир или абакавир с ЗТС или FTC) в сочетании с NNRTI.

Использование азидотимидина (АЗТ) обычно не рекомендуется в связи с его токсичностью для костного мозга, однако этот препарат назначается часто. Из NNRTI обычно используют эфавиренз. NVP с ЗТС и d4T представляет собой самое дешевое сочетание, однако в связи с развитием невропатий при использовании d4T рекомендуется назначение других NRTI. Важно учитывать, что, как отмечалось выше, в связи с низкой способностью большинства препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер в мозг, там могут появляться резистентные вирусы и, таким образом, борьба с ВИЧ-индуцированными неврологическими заболеваниями может быть затруднена.

Монотерапия в настоящее время не используется. Клиницисты также не советуют менять только один препарат при исчезновении эффекта от назначенной схемы лечения, поскольку устойчивость к другим препаратам позволит вирусу медленно реплицироваться, в результате чего он постепенно приобретает устойчивость. В развивающихся странах оптимальное время начала лечения можно определять на основании количества лимфоцитов, а также клинических классификаций CDC или WHO.

Существуют некоторые доказательства того, что более надежные результаты лечения и меньший риск развития повторной вирусемии наблюдаются при использовании схем лечения, основанных на NNRTI, чем на ИП. Результаты могут отражать токсичность препаратов ИП. В связи с этим уменьшение концентрации ВИЧ в плазме до менее 0,72 логарифмических единицы через 1 неделю предсказывает неблагоприятный долговременный прогноз для большинства пациентов.

Частичное объяснение вирусологической реакции на NNRTI-содержащие схемы лечения может заключаться в гиперчувствительности некоторых изолятов ВИЧ к этим препаратам. Стресс также может влиять на эффективность противовирусной терапии. Высокие концентрации нейромедиатора норадреналина вызывают усиление репликации ВИЧ-1 in vitro за счет активации хемокиновых рецепторов. Таким образом, у лиц с высокой активностью автономной нервной системы репликация ВИЧ может быть усилена.

Рекомендации по назначению антиретровирусного лечения с учетом количества CD4+-клеток и уровня вирусемии:

I. Уровень вирусемии:
• Лечение рекомендуется для всех пациентов с концентрацией РНК ВИЧ, превышающей 30000 копий/мл плазмы.
• Необходимо рассматривать возможность назначения лечения для всех ВИЧ-инфицированных пациентов с концентрацией РНК ВИЧ, превышающей 10000 копий/мл плазмы.
• Для пациентов с низким риском прогрессирования заболевания (низкая концентрация РНК ВИЧ в плазме и высокое содержание CD4+-клеток), в особенности для тех, кто не в состоянии придерживаться строгой схемы приема лекарственных препаратов, лечение можно отложить. Обследование таких пациентов необходимо проводить каждые 3-6 месяцев.

II. Количество CD4+-клеток в крови:
• Лечение рекомендуется назначать всем пациентам, количество CD4+-клеток у которых <200 клеток/мкл.
• Лечение предлагается ВИЧ-инфицированным пациентам, количество CD4+-клеток у которых находится в пределах между 200 и 350 клетками/мкл.
• Откладывают лечение пациентов, количество CD4+-клеток у которых >350 клеток/мкл, если концентрация вируса при этом <55000 копий РНК/мл. Если концентрация вируса >55000 копий РНК/мл, пациенту предлагают начать курс лечения.

- Читать "Проблема устойчивости ВИЧ к лекарствам"

Оглавление темы "Оценка эффективности лечения ВИЧ":