Меланома: диагностика, классификация

Кожные болезни:

Генетические маркеры меланомы

Выявлено три основных гена, определяющих предрасположенность к меланоме.
1. Ген CDKN2A на хромосоме 9.
2. Ген CDK4 на хромосоме 12.
3. Ген предрасположенности на хромосоме 1 (R7).

Факторы умеренного риска меланомы:
- Периодическое интенсивное ультрафиолетовое облучение (для офисных работников - в течение двухнедельного отпуска).
- Регулярное посещение соляриев в возрасте до 30 лет
- Солнечное облучение в детском и подростковом возрасте
- Светлая кожа
- Географическое положение
- Иммуносупрессия

Факторы высокого риска меланомы:
- Меланома в анамнезе (особенно до 40 лет)
- Наличие восьми невусов более б мм в диаметре
- Изменение внешнего вида невуса
- Синдром диспластических невусов и меланома в семейном анамнезе
- Гигантский врожденный невус (более 15 см)
- Пигментная ксеродерма

Формы меланомы

Выделяют четыре основные формы меланомы:
1. Поверхностно распространяющаяся меланома.
2. Узловая меланома.
3. Лентиго-меланома.
4. Акральная лентигиозная меланома.

Клинический диагноз меланомы

Опухоль может возникать de novo или развиваться из приобретенного или врожденного невоклеточного невуса. Меланома на месте гигантского невуса часто развивается в подростковом возрасте. Хотя проспективные исследования не выявили увеличения риска развития меланомы из мелких врожденных невусов, меланомы на месте врожденных невусов встречаются чаще, чем можно было бы ожидать на основании их распространенности,что говорит о небольшом повышении риска перерождения этих невусов.

Главным признаком перерождения невуса является его асимметрия. Она может проявляться неравномерностью окраски, формы, структуры поверхности, неровностью границ. Например, на одном невусе можно насчитать несколько цветов и оттенков: светло-коричневый, темно-коричневый, черный, синий, красный, белый. Для поздних стадий заболевания характерно кровотечение из опухоли, однако этому могут предшествовать раздражение, изменение цвета или увеличение размеров. Данные изменения отражены в специальных опросниках из 5 и 7 пунктов и правиле ABCD.

Опросник Глазго из 7 пунктов при меланоме:
- Изменение размера
- Неправильная форма
- Неравномерность окраски
- Диаметр не менее 7 мм
- Воспаление
- Экссудация
- Изменение чувствительности
- Наличие одного основного или трех дополнительных признаков позволяют заподозрить меланому

Правило ABCD для диагностики меланомы:
- Асимметрия (Asymmetry)
- Неровные границы (Border irregular)
- Неравномерность окраски, особенно не менее чем три цвета (Colour varied)
- Диаметр более 6 мм (Diameter)

Дерматоскопия при меланоме

Дерматоскоп позволяет рассмотреть поверхность пигментного образования при 10-кратном увеличении, а с использованием покровного стекла или иммерсионного масла (для уменьшения бликов) — и нарушения пигментации. Результаты дерматоско-пии можно выражать в баллах, отражающих степень асимметрии, количество цветов, структуру пигментации и четкость границ и коррелирующих с риском перерождения. Желательно, чтобы дерматолог хорошо владел техникой дсрматоскопии и умел пользоваться дерматоскопическими шкалами. Для меланом по сравнению с доброкачественными невусами более характерны такие признаки, как черные или коричневые пятна или глобулы по периферии, голубовато-белый налет на поверхности, пигментные выросты и асимметричное лучистое разрастание пигмента.

Биопсия кожи при меланоме

Подозрительный на меланому участок удаляют целиком с захватом здоровой кожи на 2—5 мм и подкожной клетчатки. Для гистологического исследования необходимо представить удаленное пигментное образование полностью, поскольку патоморфолог должен приготовить из него срезы для измерения максимальной толщины опухоли по Бреслоу. Рану, оставшуюся после удаления небольшого очага, ушивают первичным швом. После удаления более крупных образований рекомендуется закрыть рану повязкой и не ушивать ее до подтверждения или исключения диагноза. При подтверждении диагноза границы иссечения увеличивают на 1—2 см. Если толщина по Бреслоу менее 1 мм, границу иссечения увеличивают на 1 см, если более 1 мм, границу увеличивают на 2 см.

Поверхностная и пункционная биопсия не рекомендуются. В некоторых случаях можно провести инцизионную биопсию, например для дифференциальной диагностики лентиго-меланомы на лице или акральной лснтигиозной формы меланомы. Влияние инцизионной биопсии на исход меланомы не доказано.

Гистологическая картина меланомы

Главный гистологический признак первичной меланомы кожи — инвазия атипичных меланоцитов в дерму. Похожие клетки могут присутствовать и в эпидермисе. Другие признаки включают изъязвление, нарушение созревания меланоцитов дермы, наличие лимфоцитарной инфильтрации и патологических митозов, а также разрастание сосудов в основании опухоли.

Сразу после постановки диагноза меланомы ее тщательно исследуют для оценки глубины инвазии, что имеет огромное значение для выбора лечения, оценки прогноза и продолжительности жизни. Чаще всего глубину инвазии выражают в виде толщины по Бреслоу или уровня инвазии по Кларку.

Толщина по Бреслоу. Это расстояние между зернистым слоем эпидермиса и самой глубокой точкой первичной опухоли, измеряемое в миллиметрах. Толщина по Бреслоу предоставляет наиболее важную для прогноза меланомы гистологическую информацию. Больные с меланомой толщиной менее 1 мм (0—0,99 мм) относятся в группу наименьшего риска, 1,0—3,99 мм — в группу среднего риска, а 4,0 мм и более — наибольшего риска.

Уровень инвазии по Кларку. Согласно этому методу оценки глубины инвазии, вместо измерения толщины меланомы определяют, какого слоя кожи достигла опухоль, используя для этого пятибалльную шкалу (от 1 до V). Чем больше число баллов по этой шкале, тем глубже инвазия меланомы. Поскольку толщина кожи в разных участках тела может значительно различаться (например, на веках и пятках), уровень инвазии представляет скорее качественный, чем количественный показатель.

Уровень инвазии по Кларку:
I — Меланома находится в пределах эпидермиса
II - Меланома достигла верхнего слоя дермы
III — Меланома проросла в верхний слой дермы
IV - Меланома достигла нижнего слоя дермы
V - Меланома проросла в подкожную клетчатку

При исследовании меланом чаще всего применяют оба показателя (например, уровень инвазии III, толщина 1,5 мм). Другие важные признаки оценки приведены в гистологическом заключении.

Другие важные пункты в заключении по результам гистологического исследования меланомы:
- Число митозов в 1 мм2
- Регрессия опухоли
- Изъязвление
- Прорастание в сосуды
- Микроскопические сателлиты
- Связь с невусом
- Границы

Сообщение диагноза пациентам о диагнозе меланома

Сообщение

диагноза

меланомы требует от врача определенного такта и тщательного выбора подходящего момента. Опыт показывает, что лучшим моментом для этого служит визит к врачу после удаления опухоли. Визит назначают в тот день, когда ожидается получение результатов гистологического исследования. В нашей клинике больных просят прийти на прием через 2 нед. после удаления опухоли, дату визита сообщают гистологу и просят подготовить к этому времени отчет по результатам исследования. Если вероятность диагноза меланомы высока, больному советуют идти на прием с кем-нибудь из родственников или друзей.

Прогноз оценивают с помощью специальных таблиц. Лучше всего это сделать до беседы с больным, чтобы быть готовым к его прямым вопросам.

- Читать "Лечение меланомы. Рекомендации пациентам"

Оглавление темы "Заболевания кожи":

Кожные болезни:

Популярные разделы сайта: