На всем протяжении лечения язв необходимо привлекать больного к принятию решений, поскольку это улучшает взаимопонимание между ним и врачом и дает положительный психологический эффект. В ходе лечения необходимо учитывать жалобы больного, например на боль или слишком громоздкую повязку.

После выявления причин заболевания проводят обработку раневого ложа, чтобы ускорить заживление язвы.

Подготовка раневого ложа направлена на местные факторы, которые, по-видимому, играют ведущую роль в заживлении. Она заключается в хирургической обработке, поддержании оптимальной влажности рапы и баланса микрофлоры.

В XVIII в., когда появился термин «debridement», он означал лишь хирургическое удаление нежизнеспособных тканей, которые могут служить средой для роста бактерий и нарушать процесс заживления (рис. 9.7). Позднее возникли другие методы. Обработка ран — важнейший этап в их лечении. Для этого можно использовать разные методы, выбор которых определяется длительностью существования раны и зависит от многих факторов.
- Выраженность некротических изменений
- Предпочтения больного.
- Размеры язвы и количество экссудата.
- Причина язвы (например, при гангренозной пиодермии избегают широкого иссечения).
- Запас времени.
- Ресурсы, например наличие компетентного специалиста и соответствующего оборудования.
- Стоимость.
- Условия оказания помощи (первичная или вторичная).

Микрофлора язв ног

Не вызывает сомнений, что хроническая инфекция затягивает процесс заживления ран и снижает эластичность рубца. «Золотого стандарта» выявления возбудителя раневой инфекции не существует, поэтому выбор врача зависит от его опытности, а также от результатов посева мазка из раны. Исследование мазка позволяет определить лишь те микроорганизмы, которые находятся на поверхности раны, однако причиной медленного заживления раны могут быть другие микроорганизмы. По мнению микробиологов, наиболее точную оценку бактериального обсеменения язвы дает биопсия с подсчетом бактерий. Метод включает забор ткани (обычно используют пункционную биопсию) с последующим подсчетом числа бактерий в 1 г ткани. Однако эта методика требует инвазивпого вмешательства и больших затрат времени. Мазок, напротив, выполняется легко и быстро и в ряде случаев представляет полезную информацию. Эти данные используются для подтверждения клинического диагноза, но не для его постановки.

Не все бактерии, заселяющие хронические язвы, патогенны. Влияние бактерий на рану зависит от их состояния и взаимоотношения с организмом хозяина.

Бактериальное загрязнение язвы обусловлено простым занесением микробов из внешней среды или от хозяина в отсутствие их размножения. Бактериальному загрязнению подвергаются все раны.

Бактериальная колонизация — это результат размножения микроорганизмов, не наносящего ущерба организму хозяина. Предполагается даже, что небольшое число бактерий может способствовать заживлению ран.

Пороговая колонизация. Показано, что бактерии могут наносить ущерб организму хозяина и нарушать заживление ран, не вызывая выраженных клинических симптомов. Концепция пороговой колонизации объясняет появление незначительных симптомов замедленным заживлением ран без появления явных признаков инфекции.

Признаки пороговой колонизации:
• усиление неприятного запаха;
• нарастание боли;
• увеличение экссудации;
• грануляции мясисто-красного цвета;
• рыхлая грануляционная ткань;
• замедленное заживление.

Понятие «раневая инфекция» означает присутствие в ране размножающихся микроорганизмов, наносящих вред организму хозяина. В большинстве случаев это действие проявляется воспалением мягких тканей, иногда с появлением общих симптомов.

Использование антибиотиков при бактериальном загрязнении ран или колонизации не способствует ускорению заживления. Кроме того, использование антибиотиков не по назначению приводит к появлению устойчивых штаммов.

Когда необходимо брать мазок с язвы голени?

• Мазок берут при появлении явных признаков раневой инфекции. Антибиотикотерапию начинают с эмпирического назначения препаратов с последующей коррекцией после получения результатов посева.
• При подозрении на пороговую колонизацию.
• Для лечения язв, не заживающих несмотря на устранение других факторов.

Достаточно ли местных антибактериальных средств или необходима системная антибиотикотерапия?

Для лечения раневой инфекции показаны антибиотики для системного применения. Выбор антибиотиков зависит от локализации раны, ее характера (острая или хроническая), причины, а также от предшествующих и текущих результатов посева мазка. Если результаты последнего посева неизвестны, антибиотикотерапию назначают эмпирическим путем с учетом причин образования раны и результатов предыдущих посевов. После получения результатов посева лечение в случае его неэффективности корректируют. В целом антибиотики мало проникают в рану. Для лечения раневой инфекции антибиотики назначают курсом длительностью 10—14 сут.

В состав средств для перевязки ран входят самые разные местные антибактериальные средства. Эти средства можно использовать при подозрении на пороговую колонизацию или для лечения хронических ран, не заживающих несмотря на устранение всех причин и вспомогательных факторов. Антисептические средства можно использовать не более 2—4 нед. Следует по возможности избегать применения неомицина и других препаратов с аллергенными свойствами, особенно при варикозных язвах ног. В последние годы в практику вернулись растворы йода и серебра, обладающие бактерицидным действием. Сейчас они входят в состав многих перевязочных средств. В отличие от других антибактериальных средств препараты йода и серебра не вызывают появления устойчивых штаммов. Хотя йод, как показывают исследования in vitro, обладает цитотоксичностью, исследования in vivo многократно продемонстрировали, что он ускоряет заживление ран.

Увлажнение поверхности раны

Почему поверхность раны должна быть влажной? Представление о влажном заживлении ран основано на исследовании зоолога George Winter (1960-е гг.), который показал, что при увлажнении ран они заживают быстрее.

Избыточное увлажнение кожи вокруг раны приводит к ее мацерации, контактному дерматиту и некрозу кожи, что замедляет заживление.

Как уменьшить экссудацию? Основными причинами избыточной экссудации служат стойкие отеки ног, избыточная микробная колонизация и раневая инфекция. Устранение этих нарушений помогает уменьшить экссудацию. Рекомендуется также использовать гигроскопичные материалы и почаще менять повязки.

- Читать "Средства по уходу за раной при язве ног. Рекомендации"

1. Стадии заживления ран. Особенности
2. Причины образования язв на ногах. Сбор анамнеза
3. Допплеровское исследование язв на ногах. Возможности УЗИ
4. Пульсоксиметрия, дуплексная ультрасонография при язвах на ногах. Возможности
5. Варикозные язвы ног: диагностика, лечение
6. Ишемические язвы ног: диагностика, лечение
7. Диабетическая стопа: диагностика, профилактика
8. Принципы лечения язв ног. Рекомендации
9. Средства по уходу за раной при язве ног. Рекомендации
10. Фотодерматология. Основные принципы