Если в анамнезе отмечается крапивница, которая длится 6 нед. и более, она классифицируется как хроническая. Этиология хронической крапивницы часто остается неизвестной. Морфологически первичные элементы такие же, как при острой крапивнице.

Хроническая крапивница чаще наблюдается у женщин среднего возраста и редко встречается у детей. Отдельные очаги существуют менее 24 ч и могут поражать любой участок поверхности кожи. Зуд усиливается ночью. Жалобы со стороны дыхательных путей и ЖКТ отмечаются редко. В 50% случаев развивается отек Квинке, который отличается от НАО тем, что редко поражает гортань.

У пациентов с хронической крапивницей может развиваться и физическая ее форма. Симптомы продолжаются в течение недель, месяцев, лет. У одного и того же пациента нередко наблюдаются крапивница от давления, хроническая крапивница и отек Квинке. В одном из исследований крапивница от давления наблюдалась у 37% пациентов с хронической крапивницей.

Течение заболевания ухудшают НПВС, пенициллин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), опиаты, алкоголь, стресс и заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.

Патогенез. Хроническая крапивница возникает в результате высвобождения гистамина из тучных клеток кожи. В отличие от острой крапивницы, экзогенные факторы в большинстве случаев не выявляются. Во многих случаях хроническая крапивница является иммуногенным воспалительным заболеванием.

Высвобождение гистамина может вызываться специфическим IgE, активацией системы комплемента и эндогенными пептидами (эндорфинами и энкефалинами). Более чем у 30% пациентов с хронической крапивницей отмечаются аутоиммунные феномены: положительный результат кожной пробы с аутологичной сывороткой, антитела к IgE и а-субъединице базофильных IgE-рецепторов, а также аутоиммунный тирсоидит.

План обследования и лечебные рекомендации для пациентов с хронической крапивницей рассматриваются ниже в данной статье на сайте.

Пациент должен понимать, что течение заболевания непредсказуемо. Хроническая крапивница может длиться месяцами и годами. Во время обследования следует уверить пациента в том, что антигистаминные препараты будут уменьшать дискомфорт. Также стоит объяснить пациенту, что обследование с целью определения причины хронической крапивницы длительное и часто безуспешное, но во многих случаях заболевание заканчивается спонтанно.

Пациенты, понимающие природу своего состояния, менее склонны приходить в уныние, принимать импульсивные решения и переходить от врача к врачу в поисках скорого излечения.

В медицинской литературе описано много исследований хронической крапивницы. Большинство из них показывает, что если причина заболевания не установлена после исследования отклонений, выявленных при сборе анамнеза и физикальном исследовании, то остается мало шансов на то, что она вообще будет обнаружена.

В целях полноты обследования кажется необходимым назначить анализы кала на яйца глистов и паразитов, а также определение антинуклеарных антител, однако результаты проведенных исследований не свидетельствуют в пользу такого подхода. Некоторые тесты и процедуры можно рекомендовать, если первоначальное обследование не принесло успеха.

Хроническая крапивница. План обследования и лечебные рекомендации

I. Хроническая крапивница - диагностика путем исключения
- Установите, что высыпания и волдыри возникли не после укусов насекомых. Высыпания в результате укусов насекомых наблюдаются свыше 24 ч. Волдыри сохраняются менее 24 ч.
- Размер большинства уртикарных бляшек превышает 2 см. Для исключения уртикарного дермографизма необходимо провести шпателем по руке пациента.

II. Сбор анамнеза
- Точное время возникновения высыпаний
- Лекарства
- Продукты питания и напитки
- Продолжительность высыпаний
- Острая крапивница - от нескольких дней до б нед.
- Хроническая крапивница - свыше 6 нед.
- Время появления
- Время дня

- Время года:
• Постоянно - пища, заболевания внутренних органов
• Сезонно- аэроаллергены - Окружающая среда

- Воздействие пыльцы, химических аллергенов:
• Дома - высыпания проходят на работе или во время отпуска
• На работе - контакт с химикатами или их вдыхание

- Появление после воздействия физических факторов (физическая крапивница)
- Расчесы, давление, физическая нагрузка, инсоляция, холод
- Связь с артралгией и лихорадкой
- Ювенильный ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, сывороточная болезнь, системная красная волчанка, уртикарный васкулит, вирусный гепатит

- Продолжительность отдельных высыпаний:
• Менее 1 ч - физическая крапивница, типичные волдыри
• Менее 24 ч-типичные волдыри
• Свыше 24 ч - уртикарный васкулит; шелушение и пурпура по мере разрешения высыпаний

III. Физикальное исследование
- Провести тест на уртикарный дермографизм и исключить другие типы физической крапивницы

- Размер:
• Папулы - холинергическая крапивница, укусы насекомых
• Бляшки-большинство случаев

- Локализация высыпаний:
• Поверхностные - большинство случаев
• Глубокие - отек Квинке

- Распределение сыпи:
• Генерализованная - пищевые и лекарственные аллергены, аэроаллергены, заболевания внутренних органов
• Локализованная - физическая крапивница, контактная крапивница

- Источники инфекции:
• Полость носа и десны
• Заболевания полости рта
• Кариес
• Болезни периодонта
• Цистит, вагинит, простатит
• Заболевания внутренних органов; болезни щитовидной железы, желчного пузыря

- Если путем сбора анамнеза, физикального исследования и теста на уртикарный дермографизм не удается установить причину крапивницы, назначьте лабораторные исследования.

IV. Лабораторные исследования при хронической крапивнице:
1. Первоначальный скрининг: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, а также исследования для подтверждения данных анамнеза и результатов физикального исследования.
2. Проводятся анализы на функциональное состояние щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит (микросомальные и тиреоглобулиновые антитела), особенно у женщин и пациентов с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы или аутоиммунных заболеваний.
3. Эозинофилия указывает на лекарственную, пищевую или паразитарную этиологию.
4. Лейкоцитоз позволяет предположить хроническую инфекцию.
5. Пациентам с симптомами заболевания соединительной ткани проводится анализ на антинукле-арные антитела и СОЭ.

6. Рекомендуется рентгенография придаточных пазух.
7. Проводится пероральный провокационный тест на пищевые добавки.
8. Пищевые пробы: дневник питания и элиминационная диета.
9. Проводится биопсия высыпаний, существующих свыше 36 ч и сопровождающихся лихорадкой, артралгиями, повышением СОЭ, петехиями (для исключения уртикарного васкулита).
10. Определяют С4 - только у пациентов с отеком Квинке.

V. Лечебные мероприятия при хронической крапивнице:
1. Н1-антигистаминные препараты второго поколения: цетиризин (Зиртек), лоратадин (Кларитин), фексофенадин (Аллегра). Могут потребоваться более высокие дозы, чем рекомендуют производители (например, по 20-40 мг цетиризина ежедневно вместо 10 мг). Побочный седативный эффект усиливается при увеличении дозы.
2. Дополнительно назначают Н2-антагонисты, если H1-антагонисты неэффективны.
3. Гидроксизин и доксепин обладают более выраженным седативным эффектом, их можно дополнительно назначать перед сном. Доксепин способен взаимодействовать с другими лекарствами, которые метаболизируются через систему цитохрома Р-450 (например, с кетоконазолом, итраконазолом, эритромицином, кларитромицином).
4. Системные кортикостероиды (короткие курсы) могут применяться при необходимости временного улучшения.
5. Необходимо прекратить прием витаминов, слабительных, антацидов, исключить зубную пасту, сигареты, косметику и все средства личной гигиены, а также жевательную резинку, также следует избегать контакта с чистящими растворами бытовой химии и аэрозолями.

6. Не рекомендуется употреблять фрукты, помидоры, орехи, яйца, моллюсков, шоколад, алкоголь, молоко, сыр, хлеб, напитки, неполноценную (нездоровую) пищу.
7. Рекомендуется рестрикционная диета, включающая только баранину, рис, соль и воду (изредка эффективна).
8. Рекомендуется эмпирическое лечение антибиотиками. Показана эрадикация Н. pylori у инфицированных пациентов.
9. Антагонисты рецепторов лейкотриенов: зафирлукаст (Аколат 10; 20 мг) и монтелукаст (Сингуляр 10 мг ежедневно) - могут быть эффективны, особенно в комбинации с антигистаминными препаратами.
Антагонисты рецепторов лейкотриенов могут предотвращать тяжелые обострения крапивницы и отек Квинке у некоторых пациентов с хронической крапивницей на прием НПВС.
10. Циклоспорин: некоторые пациенты с тяжелой, упорной хронической крапивницей, при которой антигистаминные препараты были неэффективны, реагировали на ежедневный прием циклоспорина в дозе 4 мг/кг в комбинации с 20 мг цетиризина.

- Читать "Диагностика физической крапивницы"

1. Ограничение продуктов при атопическом дерматите - диета
2. Ограничение воздушных аллергенов (аэроаллергенов) при атопическом дерматите
3. Крапивница - определение, клиника, классификация
4. Механизмы развития (патогенез) крапивницы
5. Причины крапивницы и осмотр пациента с ней
6. Острая крапивница - диагностика, лечение
7. Причины острой крапивницы - этиология
8. Хроническая крапивница - диагностика, лечение
9. Диагностика физической крапивницы
10. Хроническая крапивница при болезнях щитовидной железы - диагностика, лечение