Нейрофиброматоз (НФ) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием пятен цвета «кофе с молоком» (ПЦКМ) и опухолей нервной системы. Выделяют 7 подтипов НФ:
1. НФ-1: болезнь Реклингаузена, мутация в гене NF1, аномальный нейрофибрин.
2. НФ-2: Акустическая нейрома, мутация в гене NF2, аномальный мерлин/нейрофибрин 2.
3. НФ-3: смешанный НФ.
4. НФ-4: вариантный НФ.
5. НФ-5: сегментарный НФ.
6. НФ-6: только ПЦКМ.
7. НФ-7: поздно возникающий НФ.

Синоним: болезнь Реклингаузена.

Эпидемиология нейрофиброматоза

Возраст: при рождении отмечаются плексиформные нейрофибромы; в 2-3 года - пятна цвета «кофе с молоком», веснушки; в пубертатном возрасте - другие нейрофибромы.
Пол: чаще мужской.
Раса: все расы.
Заболеваемость: НФ-1,1:3000; НФ-2,1:50000.
Тип наследования: аутосомно-доминантный, с вариантной экспрессивностью.

Патофизиология нейрофиброматоза

НФ-1 - аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутацией в хромосоме 17q11.2. Продукт гена, «нейрофибромин», ингибирует ros-семейство сигнальных молекул посредством активации протеина GTP.

НФ-2 - аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутацией в хромосоме 22q12.2. Продукт гена, «мерлин», предположительно участвует в передаче сигналов актинового цитоскелета.

ПЦКМ в большинстве случаев отсутствуют при рождении, но появляются в течение первых 3 лет жизни; нейрофибромы появляются в позднем подростковом возрасте и могут быть мягкими при пальпации. Клинические проявления зависят от пораженного органа: гипертензивная головная боль (феохромоцитома), патологические переломы (костные кисты), замедление мышления, опухоль мозга (астроцитома), низкорослость, преждевременное половое созревание (ранние менструации, гипертрофия клитора).

Кожные проявления нейрофиброматоза

ПЦКМ: коричневые макулы (90%) размером от 2 мм до 20 см и более.
Симптом Кроува: похожие на веснушки макулы в подмышечных областях или паховых складках (80%).
Нейрофибромы: коричневатые узелки с характерным симптомом «отверстия в пуговице» - инвагинация при надавливании кончиком пальца (60-90%).
Плексиформные нейрофибромы: мягкие коричневатые свободные образования, описываемые как «мешок с червями» (25%).
Локализация: расположение случайное, но могут локализоваться в пределах одной области (сегментарный НФ).

Общие проявления нейрофиброматоза

Глаза: узелки Пиша (более 90%), гипертелоризм (25%), глаукома.
Опорно-двигательная система: макроцефалия (20-50%), дисплазия крыльев клиновидных костей (менее 5%), сколиоз (10%), spina bifida, псевдоартроз (2%), истончение костного вещества трубчатых костей, костные выросты, отсутствие надколенника. Опухоли: оптическая глиома (15%), опухоли периферических нервов (15%), феохромоцитома (1%), ювенильная миеломоноцитарная лейкемия (особенно у пациентов с ювенильными ксантогранулемами), рабдомиосаркома, карцинома двенадцатиперстной кишки, соматостатинома, аденома околощитовидных желез. ЦНС: трудности в обучении (50%), эпилептические приступы (5%), замедление мышления (5%), гидроцефалия (2%).
Сердечно-сосудистая система: гипертензия (30%), стеноз легочного ствола (1%), стеноз почечных артерий (2%).

Гистопатология нейрофиброматоза

ПЦКМ: повышение содержания меланина в эпидермисе, увеличенное количество меланоцитов, гигантские меланосомы. Нейрофибромы: дермальные мелкие нервные волокна с окружающими их фибробластами и шванновскими периневральными клетками.

Плексиформные нейрофибромы: большие гипертрофированные нервы с веретенообразными фибробластами и шванновскими клетками в миксоидном матриксе. Лампа Вуда: при осмотре ПЦКМ визуализируются более четко.

Дифференциальный диагноз нейрофиброматоза. ПЦКМ могут присутствовать и при синдроме Олбрайта (полиостотическая фиброзная дисплазия). ПЦКМ при синдроме Олбрайта часто имеют зубчатые контуры, а при НФ-1 - сглаженные. Эти критерии требуются для постановки диагноза НФ.

Течение и прогноз нейрофиброматоза. Со временем вовлекаются различные органы, при этом пациенты с НФ-1 страдают в большей степени. Кожные симптомы могут варьировать от нескольких пигментных пятен до существенных изменений с тысячами узелков, сегментарной гипертрофией и плексиформными нейрофибро-мами. Смертность выше, чем в нормальной популяции, преимущественно вследствие возникновения опухолей и системных осложнений у взрослых.

Лечение нейрофиброматоза

Для использования мультидисциплинарного подхода важно своевременно поставить правильный диагноз.

НФ-1. Диагноз НФ-1 ставится при наличии двух из нижеследующих критериев:
1. 6 и более ПЦКМ (ПЦКМ менее 5 лет, каждое размером более 5 мм; более 5 лет, ПЦКМ более 1,5 см каждое).
2. Многочисленные веснушки в подмышечных и/или паховых областях (симптом Кроува).
3. Две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма.
4. Костные симптомы (дисплазия крыльев клиновидных костей, истончение костного вещества трубчатых костей с псевдоартрозом или без него).
5. Глиома(ы) зрительного нерва.
6. Два и более узелков Лиша (гамартромы радужки) при исследовании под рассеянным светом.
7. У родственников первой степени родства (родители, братья и сестры или дети) выявлены вышеперечисленные признаки НФ-1.

У 97% пациентов с НФ-1 вышеперечисленные критерии отмечаются к 8-летнему возрасту, у 100% - к 20-летнему. При НФ-1 помощь пациентам с тяжелым течением заболевания оказывается в специальных группах поддержки. Проводится ортопедическая коррекция двух основных костных изменений: кифосколиоза и искривления болыпеберцовых костей. При асимметрии лица могут быть выполнены реконструктивные операции. Нарушения речи и снижение способности к обучению оцениваются психологическими методами. Для своевременного выявления сарком и лейкемии необходимо ежегодное обследование.

НФ-2. Диагноз НФ-2 может быть поставлен на основании:
1. Данных рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии - выявление двусторонних невром слухового нерва.
2. При наличии родственника первой степени родства (родители, братья и сестры, дети) с НФ-2 и либо:
а) одностороннего отсутствия VIII черепно-мозгового нерва, либо
б) наличия двух из следующих образований: нейрофиброма, менинги-ома, глиома, шваннома, ювенильная задняя субкапсулярная лентикулярная катаракта.

НФ-5. При НФ-5 вследствие постзиготных мутаций и мозаицизма проявления заболевания сегментарные. Вовлечение гонад может привести к рождению детей с НФ-1, поэтому рекомендуется генетическая консультация.

- Читать "Туберозный склероз - диагностика, лечение"

1. Окулокутанный альбинизм (ОКА) - диагностика, лечение
2. Беспигментный невус - диагностика, лечение
3. Анемический невус - диагностика, лечение
4. Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) - диагностика, лечение
5. Линейный и завитой невоидный гипермеланоз - диагностика, лечение
6. Нейрофиброматоз (НФ) - диагностика, лечение
7. Туберозный склероз - классификация по Фицпатрику
8. Недержание пигмента (НП) - диагностика, лечение
9. Гипомеланоз Ито - диагностика, лечение
10. Розовый лишай - диагностика, лечение