История изучения ночного энуреза. Патогенез

Неврология:

Популярные разделы сайта:

История изучения ночного энуреза. Патогенез

Термин «энурез» происходит от древнегреческих слов, означающих «мочиться ночью», т. е. в самом понятии «энурез» заложен смысл «мочеиспускания во сне». В современной отечественной и мировой литературе под ночным энурезом понимается феномен непроизвольного мочеиспускания во время ночного и дневного сна [Ласков Б. И., Креймер А. Я.]. Естественно, что при таком понимании анализ связи акта непроизвольного мочеиспускания с механизмами сна не только правомерен, но просто необходим.

Первые же наблюдатели, описав много веков назад ночное мочеиспускание, связали его с поразительно глубоким сном и указали, что с возрастом при нормализации сна проходят и симптомы болезни. Авиценна (Ибн Сина) считал, что у детей мочеиспускание в постель «нередко обусловлено глубоким сном; когда моча приходит у них в движение, то естество и скрытая воля, похожая на волю к дыханию, изгоняют ее, прежде чем [дети] проснутся.

Когда же они становятся сильнее и крепче, сон у них делается легче и они не мочатся». О принципиальной связи ночного энуреза со сном писал J. Petit, которому мы обязаны введением в научную литературу этого термина.

В дальнейшем обратились к поиску анатомического субстрата энуреза. Органическим находкам в мочевом пузыре и моче-выводящих путях стали приписывать особую роль в происхождении болезни. В качестве этиологического фактора называли изменение емкости мочевого пузыря, зияние сфинктера, трабекулярпость (симптом Алексеева — Шрамма), атонию сфинктера (симптом «языка» на цистограмме), воспаление слизистой мочевого пузыря, камни пузыря, spina bifida (теория миелодисплазии) и др.

В итоге многолетних исследований, признавая существование в части случаев грубоорганических изменений в мочевыводящей системе, большинство специалистов отказалось от «урологического» подхода к решению проблемы. Было показано [Савченко Н. Е., Мохорт В. А., Ласков Б. И., Краймер А. Я.], что аномалии мочевыводящих путей и путей иннервации мочевого пузыря практически не могут вызвать основного симптома — непроизвольного мочеиспускания именно во сне без нарушения функции днем. Исследование роли супраспинальных структур в регуляции мочевыделения (кора, задний гипоталамус, средний мозг, варолиев мост) показало, что функция этих структур заключается не в управлении тонусом мускулатуры пузыря, а в контроле порогов возникновения рефлекса. Поэтому ранение или глиома премоторной области мозга могут привести к расстройству мочеиспускания, по в виде симптомов, не имеющих ничего общего с клиникой ночного энуреза у детей.

В связи с успехами клинической и экспериментальной эндокринологии делались неоднократные попытки приписать причину ночного энуреза дисфункции той или иной железы внутренней секреции. Как справедливо заметил А. Я. Духанов, нет железы внутренней секреции, нарушению функции которой тот или иной автор не приписывал бы этиологической роли в энурезе.

Пытались связать ночной энурез с дисфункцией коры головного мозга. Известна в этом плане теория «недеятельности сторожевого пункта» в коре головного мозга [Духанов А. Я.]. Согласно этой теории, в процессе воспитания в коре головного мозга ребенка формируется «сторожевой пункт», который остается незаторможенным во время сна и сохраняет способность воспринимать раздражения, вызываемые растяжением накапливающейся мочой детрузора мочевого пузыря. При различных заболеваниях (аденоиды, глистная инвазия и др.) в коре головного мозга возникает доминанта, которая подавляет деятельность этого «сторожевого пункта». Раздражения от мочевого пузыря не воспринимаются — так возникает «вторичный» энурез.

Эта концепция, возникшая в 1940 г., в настоящее время оставлена большинством авторов. Во-первых, электрофизиологические исследования наличие «сторожевого пункта» не подтвердили, а во-вторых, эта теория не объяснила, почему энурез бывает только в некоторые ночи при одинаково большом количестве выпитой жидкости, почему энурез чаще у мальчиков.

Современным вариантом этой концепции является теория условнорефлекторной природы энуреза [Ласков Б. П.]. Суть ее в том, что условный рефлекс на мочеиспускание только в определенной обстановке, вырабатываемый в процессе воспитания ребенка, должен распространиться и па ночь и поэтому люди не мочатся в постель.

Один из основоположников этой теории Б. И. Ласков пишет, что трудно представить существование двух условных рефлексов па мочеиспускание отдельно для бодрствования и отдельно для сна. Именно поэтому постулируется распространение дневного рефлекса на ночь. Эта теория оказала исключительное влияние на разработку педагогических и психотерапевтических методов коррекции этого страдания и стимулировала многочисленные исследования становления навыков самообслуживания. Наиболее полные сведения по данному вопросу сообщают S. Muellner и Z. Valkova.

Выделяются следующие фазы становления навыков самообслуживания от инфантильно-непроизвольного до зрелого и произвольного: 1) от новорожденности до 6 мес — фаза автоматизма, т. е. пузырь опорожняется по мере наполнения; 2) от 6 мес до 1 года — ребенок ощущает наполненный мочевой пузырь, что служит базой для обучения и осозпавапия, удерживания до поднесения к горшку; ребенка приучают проситься, выражая желание кряхтением и другими звуками, — так вырабатывается условный рефлекс; 3) 8—18 мес — ребенок начинает сигнализировать, но еще не может себя обслужить, хотя н может оттянуть акт мочеиспускания; 4) полное управление актом при любом наполнении пузыря мочой — старше трех лет. Б. И. Ласков считает, что при различных вредных факторах условный рефлекс может не развиться и тогда возникает ночной энурез.

- Читать "Причины ночного энуреза. Избалованность или наследственность?"

Оглавление темы "Нарушения сна у детей":