Советуем для ознакомления:

Неврология:

Диагностика неврологических болезней:

Популярные разделы сайта:

Клиника коматозных состояний - виды

Среди множества сложных задач, с которыми приходится встречаться врачу-невропатологу в практической работе, одной из самых трудных является оказание медицинской помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии. От умения врача быстро и правильно разобраться в причине возникновения комы и принять соответствующие меры по ее ликвидации зависит жизнь пострадавшего.

Кома — это состояние, характеризующееся потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и других функций организма.
Независимо от этиологических факторов, вызвавших его, коматозное состояние является следствием поражения центральной нервной системы. Характер и степень выраженности возникших нарушений могут быть разнообразными — от грубых морфологических до обменно-дистрофических. Сюда входят размозжение мозгового вещества, расстройства мозгового кровообращения, отек мозга, повышение внутричерепного давления, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и т. д.

Наиболее универсальным результатом этих нарушений является возникновение мозговой гипоксии. В процессе развития коматозного состояния нарушается также кислотно-щелочное состояние (чаще всего в сторону метаболического ацидоза). Вследствие нарушений обмена веществ в мозговом веществе уменьшается количество глюкозы и фосфокреатина, увеличивается содержание молочной кислоты, неорганического фосфора. Коматозному состоянию могут предшествовать психомоторное возбуждение, возникновение судорог, гиперкинезов, делириозного состояния.

Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжести поражения головного мозга. Различают легкие и выраженные коматозные состояния, глубокую и терминальную кому.

Легкая кома характеризуется утратой сознания. Больные не реагируют на обращенную к ним речь, на раздражение ярким светом или сильным звуком, не выполняют заданий. Лишь нанесение сильных болевых раздражений сопровождается двигательным беспокойством. Рефлекторные реакции сохранены: раздражение слизистой оболочки носа вызывает акт чиханья, перкуссия скуловой дуги — движение мимических мышц лица на одноименной стороне, нанесение сильных болевых раздражений (щипок, уколы) — появление защитных рефлексов.

Корнеальные рефлексы сохранены, зрачки реагируют на свет. Сухожильные рефлексы вызываются, иногда могут быть повышены. Кожные рефлексы снижаются. В некоторых случаях может отмечаться симптом Бабинского. Глотание сохранено, но бывает затруднено. Жидкость больной проглатывает с некоторой задержкой. Функция тазовых органов нарушена.

Шкала комы Глазго
Шкала комы Глазго

Выраженная кома характеризуется более тяжелыми нарушениями. Полностью отсутствует реакция не только на световые и звуковые, но и на более сильные болевые раздражения. В ответ на болевые раздражения возникают защитные рефлексы (рефлекс тройного сгибания ноги или разгибания предплечья и сгибания кисти и пальцев на руке). Появляются хватательный и хоботковый рефлексы.

Сравнительно легко вызывается симптом Бабинского. Сухожильные рефлексы угнетаются. Снижаются также корнеальные и зрачковые рефлексы. Нарушается акт глотания. Однако если жидкость попадает в дыхательные пути, то возникают кашлевые движения, свидетельствующие о сохранности некоторых бульбарных функций. Зрачки узкие, реже расширены, реакция на свет вялая. Дыхание часто принимает патологический характер — становится стерторозным либо редким типа дыхания Куссмауля, иногда аритмичным, напоминающим дыхание Чейна— Стокса.

Возможны изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся снижением артериального давления, слабостью пульса, цианозом. Нарушен контроль функций тазовых органов.

Глубокая кома характеризуется угасанием всех жизненно важных рефлекторных актов — дыхания, глотания, развивается полная арефлексия, атония, угасает сердечная деятельность. Полное отсутствие реакций на любые раздражения. Зрачки расширены. Дыхание прерывистое, аритмичное, часто переходит в дыхание Чейна — Стокса. В дыхательном акте принимают участие вспомогательные мышечные группы. Отсутствует контроль функции тазовых органов. Эта стадия коматозного состояния отмечается обычно в предагональном периоде.

В последние годы достижения реанимации позволили выделить еще один вид коматозных состояний — так называемую запредельную, или терминальную, кому, при которой жизнь обеспечивается при помощи искусственного дыхания с применением различных медикаментозных средств, стимулирующих сердечную деятельность и поддерживающих артериальное давление на соответствующем уровне. На ЭЭГ спонтанная электрическая активность не регистрируется и запись представляет собой прямую линию. Глубокая стадия комы и терминальная кома соответствуют состоянию агонии, которая граничит со смертью.

Существует особая форма коматозного состояния, получившая название апаллического синдрома. У больных, находящихся в этом состоянии, отмечаются реакция на болевые раздражения и реакция пробуждения. Больной лежит с открытыми глазами, но взор не фиксирует, на оклик не реагирует, вступить в контакт с ним не удается. Отмечается смена состояния сна и бодрствования. Тонус в конечностях высокий, возможны горметонические сокращения. Сухожильные рефлексы повышены, вызываются двусторонние патологические знаки, рефлексы орального автоматизма.

Наиболее частой причиной алаллического синдрома являются травматические повреждения мозга. Но возможно возникновение его под влиянием токсических, инфекционных, сосудистых и других этиологических фактороз.

Эта стадия коматозного состояния может постепенно переходить в следующую стадию, которая носит наименование акинетического мутизма. Мышечный тонус нормализуется, прекращаются горметонические судороги. Становится более отчетливой смена циклов сна и бодрствования. В период бодрствования больной реагирует на громкое обращение, фиксирует взор, следит глазами за окружающим. Но контакт с ним установить не удается, речевая продукция отсутствует, нет тенденции к выполнению произвольных движений.

Развитие синдрома акинетического мутизма связывают с грубым повреждением диэнцефально-мезэнцефальных образований во время травмы или под воздействием других факторов. Предполагается, что состояние акинетического мутизма является одним из характерных признаков поражения лимбической системы и ее стволовых активирующих компонентов.

Классификация коматозных состояний по какому-либо единому принципу связана с большими трудностями, так как изменениям подвергаются разнообразные функции организма. Наибольшее распространение получила классификация, в основу которой положены этиологический и патогенетический принципы. Согласно этой классификации коматозные состояния подразделяются на следующие виды.
1. Коматозные состояния церебрального генеза (кома апоплексическая, травматическая, эпилептическая).
2. Коматозные состояния, развивающиеся при поражении внутренних органов и эндокринных желез (кома диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эклампсическая, хлорпеническая, надпочечниковая, тиреотоксическая, микседематозная, анемическая, алиментарно-дистрофическая).
3. Коматозное состояние инфекционного происхождения (кома при пневмонии, малярии, острых нейроинфекциях и пр.).
4. Коматозные состояния токсического происхождения (кома барбитуровая, алкогольная и др.).
5. Коматозные состояния, развивающиеся под влиянием физических факторов (кома тепловая, холодовая, при поражении электрическим током, лучевая и пр.).

- Читать "Диагностика коматозных состояний - объективный осмотр пациента в коме"

Оглавление темы "Неотложная помощь в неврологии":
  1. Клиника и диагностика опухоли бокового желудочка головного мозга
  2. Дислокационные синдромы головного мозга. Клиника, диагностика дислокации мозга
  3. Клиника кровоизлияния в опухоль головного мозга - диагностика
  4. Дифференциация опухоли головного мозга и инсульта
  5. Лечение отека головного мозга - препараты, дозировки
  6. Клиника, диагностика метастазов опухолей в головной мозг
  7. Клиника, диагностика эпилептического статуса
  8. Неотложная помощь при эпилептическом статусе - лечение
  9. Клиника коматозных состояний - виды
  10. Диагностика коматозных состояний - объективный осмотр пациента в коме