Невропатическая боль возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением или дисфункцией периферической или центральной нервной системы. Примером периферической невропатической боли может служить постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва, боль при диабете, поражениях плечевого сплетения, постампутационная боль и боль при различных патологических процессах, вызывающих аксональную невропатию. Центральная невропатическая боль часто развивается после спинальных травм и инсульта.

Невропатическая боль обычно описывается как жгучая, стреляющая или напоминающая удары тока и ощущается в области чувствительных и двигательных расстройств. Наряду со спонтанной болью выявляются нарушения реакций на внешние раздражители. Наблюдается повышение чувствительности к обычному болевому стимулу (гипералгезия), восприятие неболевой стимуляции как болевой (аллодиния) и патологически болезненное реагирование на стимулы (особенно повторяющиеся) наряду с повышением порога их распознавания (гиперпатия).

Боль часто резистентна к лечению. Структурные поражения нервной системы обычно не вызывают длительной аналгезии и могут даже усугублять боль.

Происхождение невропатической боли объясняют несколькими механизмами. К ним относят генерацию эктопических импульсов нейроматриксом и другими невральными структурами, снижение нормального ингибирования болевой импульсации на спинальном и супраспинальном уровнях, структурные перестройки с формированием новых сенсорных проводящих путей.

Внимание!
Важно распознать возникающие вслед за поражением нерва центральные изменения, поскольку именно они, по-видимому, определяют безуспешность лечения, направленного лишь на периферический очаг. Для более подробной информации см. "ТС: Боль и аналгезия ".

После ампутации конечности большинство пациентов в первые месяцы испытывают фантомные ощущения. Со временем они уменьшаются. Боль в самой культе может быть обусловлена местными факторами, такими как воспаление или раздражение от протеза, а также формированием невромы в проксимальном отрезке рассеченного нервного ствола. Однако и фантомные боли, и боли в культе часто имеют признаки как центральной, так и периферической невропатической боли.

Предварительная аналгезия может предупредить возникновение некоторых центральных изменений, сопутствующих повреждению нерва. В одном из исследований было показано, что предоперационная эпидуральная блокада бупивакаином и/или морфином, осуществлявшаяся за трое суток до ампутации, снижала частоту возникновения фантомной боли в течение первого, но не второго года после ампутации.

В контролируемом испытании эпидуральная инфузия диаморфина, клонидина и бупивакаина, начинавшаяся за 24—48 часов перед операцией и продолжавшаяся по крайней мере три дня после нее, достоверно уменьшала вероятность фантомной боли в течение последующего после операции года.

Лечение центральной и периферической невропатической боли представляет трудности. Предложено много лекарственных препаратов, которые применяются с разной долей успеха. Боль часто устойчива к простым анальгетикам, включая НПВП, также может слабо реагировать на опиоиды. Заслуживает внимания трамадол, который оказывает опиоидное, серотонинергическое и норадренергическое действие и может помочь даже в случае неэффективности других опиоидов.

Для купирования боли вначале применяют:

Аспирин от 300 до 600мг внутрь, при необходимости каждые 4 ч (не назначают детям)
или
Парацетамол от 0,5 до 1,0 г внутрь, при необходимости каждые 4—6 ч, до 4 г/сут
или
Парацетамол с модифицируемым высвобождением (modified-release) от 0,665 до 1,33 г внутрь, при необходимости каждые 6—8 ч, до 4 г/сут
или
Любые НПВП, например, ибупрофен, 400 мг внутрь каждые 6—8 ч. У пожилых больных повышен риск гастроинтести-нальных осложнений. В этом плане лицам старше 65 лет безопаснее назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2, хотя у них есть все другие присущие ППВП побочные действия.

Некоторым больным достаточно одного такого лечения, которое продолжают в течение нескольких дней.

Однако в большинстве случаев возникает необходимость в дополнении анальгетиков другими препаратами, такими как трициклические антидепрессанты (ТЦА), антиконвульсанты, антиаритмические средства, антагонисты N-метил-О-аспартат (NMDA) рецепторов, блокаторы кальциевых каналов и клонидин. Основная часть из них применяется перорально, но местные анестетики, такие как лигнокаин, и антагонисты NMDA-рецепторов, кетамин, вводятся парентерально.

Из числа пероральных препаратов наиболее широко применяются и оказывают эффект при большинстве невропатических болевых синдромов ТЦА и антиэпилептические средства. Предполагают, что ТЦА лучше помогают при жгучей боли, а антиконвульсанты — при острой, стреляющей боли, хотя строгих доказательств этому нет.

ТЦА успокаивают боли вне зависимости от выраженности их влияния на настроение, отчасти за счет угнетения болевой трансмиссии путем повышения синаптического уровня норадреналина и серотонина. Из всех ТЦА чаще всего используется амитриптилин. Он применяется в дозах, значительно меньших, чем при лечении депрессии, и судить о его эффективности можно не ранее чем через две недели после начала терапии.

Хотя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина также могут уменьшать невропатическую боль и переносятся лучше, они, по данным исследований, в целом менее эффективны, чем такие ТЦА, как амитриптилин.

Противоэпилептические препараты снижают возбудимость нейронов спинального и церебрального уровней и также могут действовать путем повышения эффективности других основных ингибиторов нейрональной сети, включая гамма-аминомасляную кислоту. Ранее шире всего использовались такие антиконвульсанты, как вальпроат натрия, карбамазепин и клоназепам.

Наиболее эффективен из них карбамазепин, считающийся средством выбора при лечении невралгии тройничного нерва. Новый противоэпилептический препарат габапентин оказался эффективным при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии.

Решение о том, какое лекарство назначить, во многом определяется его эффективностью, побочными действиями и стоимостью. На выбор могут повлиять и другие факторы, например, желание получить седативный эффект или наличие противопоказании, таких как простатизм. В целом самым эффективным и относительно недорогим препаратом является амитриптилин, однако он может вызвать непереносимые побочные явления.

Габапентин столь же эффективен и вызывает меньше осложнений, но высокая стоимость препарата в настоящее время ограничивает его применение у больных, лишенных субсидий. В тех случаях, когда стоимости препарата придается большое значение, альтернативой амитриптилину или другому ТЦА может служить карбамазепин. Прямых корреляций между терапевтической концентрацией карбамазепина в плазме крови, рекомендуемой для лечения эпилепсии (от 20 до 50 мкмоль/л), и его эффективностью при невропатической боли не существует.

Применение вспомогательных средств следует начинать с малых доз, при необходимости постепенно повышая их до максимально переносимых. В ряде случаев требуется сочетание препаратов, относящихся к разным классам, например, ТЦА и противоэпилептических препаратов.

Амитриптилин от 10 до 25 мг внутрь на ночь, увеличивая дозу каждые 7 дней до максимальной дозы, обычно составляющей 75—100 мг на ночь. С осторожностью назначают пожилым больным и больным с ишемической болезнью сердца; при нежелательности седативного эффекта в качестве альтернативы можно использовать нортриптилин или доксепин

и/или

Карбамазепин 50мг (пожилым) или 100мг (молодым, рослым пациентам) внутрь вначале 2 р/сут, повышая дозу в зависимости от переносимости и достигаемого эффекта каждые 3 дня, максимум до 400 мг 2 р/сут. Использование препаратов с контролируемым высвобождением позволяет уменьшить токсические эффекты пика дозы

Габапентин 300 мг внутрь вначале 1 р/сут, повышая дозу в зависимости от переносимости и эффекта каждые 4 дня с увеличением кратности приема от одного до 3 р/сут до достижения максимальной суточной дозы, обычно составляющей 2400 мг. Габапентин экскретируется почками и назначается в значительно меньших дозах пожилым больным и больным с почечной патологией

или

Вальпроат натрия от 200 до 600 мг внутрь 2 р/сут.

При устойчивости невропатической боли к другим вспомогательным средствам в лечение включают антиаритмические препараты мексилетин и флекаинид. Они не считаются препаратами первого ряда и обычно используются лишь после попыток применения ТЦА и антиэпилептических средств. Данные препараты противопоказаны при заболеваниях сердца в анамнезе, особенно при аритмиях и/или врожденных пороках сердца. Настоятельно рекомендуется проконсультировать больного со специалистом по боли, сотрудником службы паллиативной помощи или в клинике лечения боли.

Мексилетин от 50 до 200 мг внутрь 3 р/сут
или
Флекаинид 50мг внутрь 2р/сут, постепенно повышая дозу каждые 3 дня до достижения максимальной дозы 300мг/сут.

Для лечения труднокупируемой невропатической боли используется также антагонист NMDA-рецепторов кетамина гидрохлорид. Начать лечение этим препаратом разрешено лишь врачу — специалисту по боли, специалисту службы паллиативной помощи или анестезиологу.

При устойчивой к лечению боли возможна инфузия морфина или клонидина через имплантируемую интратекально систему.

Внимание!
Как и при всех синдромах хронической боли, особое внимание должно обращаться на нарушения настроения пациента и окружающую его обстановку. Преодолению боли могут помочь нелекарственные методы терапии. При отсутствии улучшения целесообразно направить больного в мультидисциплинарную клинику лечения боли. К альтернативным методам терапии относят интратекальное введение препаратов, применение имплантируемых стимуляторов и когнитивно-поведенческие программы преодоления боли.

- Читать "Лекарства для лечения укачивания"

1. Лечение боли при гайморите - синусите
2. Лекарства для лечения боли при невропатии
3. Лекарства для лечения укачивания
4. Лекарства для лечения головокружения
5. Лечение головокружения при болезни Меньера
6. Лечение головокружения при мигрени
7. Лечение головокружения вызванного движением - упражнения
8. Лекарства для лечения менингита
9. Лекарства для лечения абсцесса мозга
10. Лекарства для лечения эпидурального абсцесса