Лекарства для лечения деменции (старческого слабоумия)

Неврология:

Популярные разделы сайта:

Лекарства для лечения деменции (старческого слабоумия)

Деменция может дебютировать очаговой неврологической симптоматикой, но в конечном счете через несколько месяцев или лет всегда проявляется системными когнитивными, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Диагноз устанавливается в том случае, если эти расстройства приводят к социальной и трудовой дезадаптации. Для подтверждения диагноза требуется верификация когнитивной дисфункции как минимум в двух сферах.

К значимым нарушениям относятся невозможность усваивать новую информацию (в том числе ухудшение краткосрочной памяти), апраксия, агнозия, нарушение речи и утрата исполнительных функций. Исполнительные функции контролируются лобными долями и определяют возможность решать проблемы и переключать внимание на различные фрагменты планируемой и реальной деятельности, то есть произвольно организовывать свою деятельность.

Наиболее отчетливо нарушения исполнительных функций проявляются при выполнении сложных задач, таких как вождение машины или использование денег, либо при абстрактном мышлении. Неврологическое обследование направлено на выявление очаговых симптомов, способных указать на причину деменции. Внимание при мягкой и умеренной деменции обычно относительно сохранено.

Высокоспецифичных и высокочувствительных тестов, которые могли бы подтвердить наличие деменции на ее ранних стадиях, не существует. В качестве скрининг-тестов используют Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE)1-2 и Сокращенную шкалу психического тестирования (Abbreviated Mental Test Score). Методы нейровизуализации применяются для исключения обратимых вторичных причин деменции.

К потенциально обратимым причинам деменции относят депрессию, употребление определенных лекарственных веществ и алкоголя, патологию щитовидной железы и недостаточность витамина В12. Объемные процессы головного мозга, инфекции (например, сифилис, СПИД, болезнь Крейтцфельдта—Якоба) и нормотензивная гидроцефалия редко приводят к деменции и, в случае ее возникновения, обычно легко распознаются на основании необычных сочетаний синдромов и симптомов.

Если деменция развивается до 50-летнего возраста, то велика вероятность наследственной болезни Альцгеймера. При появлении деменции в возрасте после 70 лет и наличии подобного заболевания у родственников первой степени такая вероятность удваивается. Однако при возникновении деменции после 80 лет риск болезни Альцгеймера невелик.

Немедикаментозное лечение деменции

Членам семьи, ухаживающим лицам и адвокатам подробно и спокойно разъясняют суть отмечающихся у больного когнитивных и поведенческих нарушений. На определенных стадиях болезни более чем у 50% пациентов возникают инверсии сна, недержание мочи, паранойяльный бред, галлюцинации, бесцельные блуждания, склонность к актам насилия, гиперсексуальность, пронзительные крики и ажитация, что требует индивидуальных подходов к лечению.

Уменьшить поведенческие и психические нарушения при деменции позволяют тщательный анализ их причин, особые методы коррекции поведения и модификация окружающей обстановки. Повышенное внимание уделяют установлению потенциально излечимых причин вновь появляющихся симптомов, таких как делирий, боль или запоры.

Целесообразно заблаговременно поднять вопрос о полномочиях поверенного лица и об оценке дееспособности больного при составлении им завещания. Тщательной проверке подлежит способность пациента продолжать вождение автотранспорта. Членам семьи может быть полезна помощь Альцгеймеровской Ассоциации. Наличие специализированных мультидисциплинарных клиник, изучающих нарушения памяти, может содействовать ведению больных.

Для разрешения возникающих семейных и иных конфликтов нередко требуется участие Государственной комиссии по опеке. Во всех случаях необходимо решение вопроса об уходе.

Медикаментозная терапия деменции

Специфическая терапия. Специфическое лечение при болезни Альцгеймера ограничивается ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Это дорогие препараты, требующие при своем применении тщательного наблюдения за больным. Они уменьшают тревожность и стабилизируют когнитивные функции в лучшем случае на 6—12 месяцев, не влияя на скорость прогрессирования болезни. Опубликованные результаты клинических испытаний указывают на возможность сохранения позитивного эффекта до четырех лет.

Согласно Pharmaceutical Benefits Scheme, лечение этими препаратами назначают после подтверждения специалистом диагноза мягкой или умеренной деменции и продолжают спустя шесть месяцев лишь при доказанном улучшении психических функций больного с повышением их оценки на 2 балла по 30-балльной шкале MMSE. При условии выполнения этих требований дальнейшему лечению подлежат 5—15% больных.

При незначительном когнитивном дефиците, соответствующем 26-бальной или более высокой оценке по MMSE, используют когнитивную субшкалу теста ADAS-Сод и продолжают терапию только в том случае, если через шесть месяцев у больного отмечается улучшение на четыре или более баллов.

Донепезил 5 мг внутрь на ночь в течение 4 нед с повышением дозы до 10 мг/сут
или
Ривастигмин 1,5 мг внутрь 2р/сут в течение 2 нед с повышением дозы до 3 мг 2р/сут; в последующем с учетом переносимости препарата каждые 4 нед дозу можно увеличивать сначала до 4,5 мг 2 р/сут, затем до 6 мг 2 р/сут
или
Галантамин 4 мг внутрь 2 р/сут в течение 4 нед с последующим повышением дозы до 8 мг 2 р/сут.

Ингибиторы холинэстеразы вызывают выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, прежде всего анорексию, тошноту, рвоту и диарею. Они возникают приблизительно у 20—40% больных при лечении ривастигмином и у 10—15% при лечении донепезилом. Другие побочные действия включают инсомнию, яркие сновидения, бронхиальную астму, брадиаритмию, крампи и головокружение.

Следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов больным астмой, хроническими обструктивными заболеваниями бронхолегочной системы, нарушениями сердечной проводимости, пептической язвой, а также при сочетании их с миорелаксантами. Галантамин противопоказан при тяжелой почечной патологии. Донепезил имеет меньшее число побочных эффектов, однако продолжительность возможных побочных действий ниже у ривастигмина в связи с более коротким периодом его полужизни.

Лечение расстройства настроения и поведения при деменции

В лечении депрессии могут помочь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Инсомния при деменции отличается от расстройств сна у пожилых лиц, и ее лечение рекомендуют начинать не с лекарственных препаратов, а с изменения окружающей обстановки.

Для уменьшения поведенческих нарушений ранее применяли низкие дозы галоперидола, однако его длительное использование ограничено риском экстрапирамидных осложнений. Антипсихотические препараты устраняют галлюцинации и бред, но на поведенческие расстройства влияют мало.

Галоперидол 0,5 мг внутрь на ночь, при необходимости увеличивая дозу до 2 мг Зр/сут
или
Оланзапин 2,5 мг внутрь 1 р/сут (днем), увеличивая дозу через несколько дней до 5 мг/сут
или
Ризперидон 0,5 мг внутрь 2 р/сут, увеличивая дозу через несколько дней до 2 мг/сут
или
Кветиапин 25 мг внутрь 2 р/сут, увеличивая дозу по 25 мг каждые 3 дня, максимально до 100мг/сут.

В настоящее время все эти препараты по вышеперечисленным показаниям стараются не назначать. Можно прибегнуть к противоэпилептическим препаратам малым транквилизаторам. Для устранения поведенческих нарушений также используют ингибиторы холинэстеразы, но клиническими испытаниями эти рекомендации не обоснованы.

Другие факторы при деменции

В случае выявления недостаточности фолиевой кислоты и витамина В12 ее лечат, хотя обычно она приводит к другим, чем деменция, последствиям. При болезни Альцгеймера безопасным считается применение витамина Е, но преимущества такого лечения не ясны. Подобные рекомендации основаны на результатах одного клинического испытания витамина Е, назначавшегося в дозе 1000 ME 2 р/сут, и данных ряда эпидемиологических исследований, свидетельствовавших о его протективном действии. Полагают, что гормональная заместительная терапия и НПВП также могут препятствовать когнитивному снижению, однако при болезни Альцгеймера эти препараты оказались неэффективными.

Повторные тяжелые черепно-мозговые травмы и синдром Дауна служат факторами риска болезни Альцгеймера. Эффективность статинов для предупреждения нарастания когнитивной дисфункции при деменции продолжает изучаться. Целесообразность использования множества растительных средств, широко применяемых населением, не доказана.

Лечение сосудистой деменции

Сосудистая деменция является второй по распространенности после болезни Альцгеймера формой деменции и часто имеет флюктуирующее течение. Ее специфической терапии не существует. Самым важным аспектом лечения считается профилактика. Внимание уделяется тем же факторам риска, как и при профилактике инсульта, а также использованию антитромбоцитарных (антиагрегантов) и гипотензивных средств.

Лечение деменции с тельцами Леви

Сочетание деменции, галлюцинаций, паркинсонизма и флюктуирующих расстройств сознания повышает вероятность того, что причиной деменции служит накопление в коре головного мозга телец Леви (морфологических маркеров болезни Паркинсона). Антипаркинсонические препараты помогают уменьшить выраженность синдрома паркинсонизма, но часто усугубляют нейропсихические расстройства. Предпочтение в лечении отдается ингибиторам холинэстеразы. Традиционные антипсихотические средства при данном заболевании противопоказаны из-за вызываемых ими экстрапирамидных осложнений, однако более современные препараты антипсихотической направленности (оланзапин, кветиапин, ризперидон) могут найти применение.

Лечение болезни Крейтцфельдта—Якоба

Подострое прогрессирование деменции на протяжении недель и месяцев повышает вероятность болезни Крейтцфельдта—Якоба. Типичными признаками болезни служат миклонические подергивания, провоцируемые сенсорными стимулами, и очаговая неврологическая симптоматика, например, апраксия. На электроэнцефалограмме часто выявляются характерные периодические комплексы, а в спинномозговой жидкости может обнаруживаться специфический патологический белок (14—3—3). Эта прионовая болезнь встречается редко.

- Читать "Лекарства для лечения нарушений сна - инсомний"

Оглавление темы "Лекарства для лечения нервных болезней":