Лекарства для лечения острого ишемического инсульта

Внимание!
Развитие острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки является экстренным состоянием, требующим неотложной медицинской помощи.

Принципы медицинской помощи больному в остром периоде инсульта включают раннюю диагностику, экстренную госпитализацию, своевременное определение показаний к переводу в отделение интенсивной терапии, быстрое дообследование для подтверждения диагноза и в идеале лечение в условиях специализированного центра для инсультных больных.

В большинстве случаев требуется экстренное применение методов нейровизуализации (рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии), поскольку острое развитие неврологической симптоматики может быть вызвано причинами, поддающимися хирургическому лечению, такими как субдуральная гематома, некоторые формы внутримозговых кровоизлияний (особенно в области задней черепной ямки) и инфаркт мозжечка. Субарахноидальное кровоизлияние требует особой тактики ведения больного.

Медицинская помощь в специализированных инсультных центрах включает мультидисциплинарный подход, применение наиболее совершенных практических программ ведения больных и раннюю нейрореабилитацию. Специализированные центры приблизительно на 20% снижают уровень смертности от инсультов и уменьшают степень нарушений жизнедеятельности больных.

Преимущества лечения в них сохраняются более 12 месяцев, и терапия в условиях инсультного центра не приводит к увеличению общей продолжительности пребывания больного на больничной койке. Важными разделами терапии инсульта в специализированных центрах являются адекватная гидратация, оптимальная оксигенация, избегание применения глюкозосодержащих растворов и профилактика осложнений. Профилактика тромбоза глубоких вен голени включает применение компрессионных чулок.

Многие указывают на целесообразность подкожного назначения малых доз гепарина (5000 единиц 2 р/сут) или низкомолекулярных гепаринов пациентам с ишемическим инсультом, имеющим паралич ноги.

Артериальное давление часто повышается в результате самого инсульта. В большинстве случаев оно нормализуется спонтанно. Больным с резким повышением артериального давления (систолическое >220 мм рт. ст.) осторожно назначают гипотензивные препараты.

За исключением случаев злокачественной гипертензии, почечной патологии или использования тканевого активатора плазминогена, от активного снижения артериального давления с помощью сильнодействующих препаратов воздерживаются, поскольку оно может привести к увеличению размеров очага инсульта.

После того как прошел острый период инсульта, гипотензивная терапия с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл) и индапамида становится важной составной частью вторичной профилактики.

1. Аспирин в остром периоде. Два крупных клинических испытания показали, что применение аспирина в первые 48 часов после развития инсульта предупреждает приблизительно 10 неблагоприятных исходов (смерть или тяжелая инвалидизация) из каждой тысячи пролеченных пациентов.

Следовательно, аспирин следует включать в стандартное лечение больных в остром периоде ишемического инсульта, кроме тех случаев, когда проводится тромболизис или антикоагулянтная терапия, либо имеются противопоказания к этому препарату.

Аспирин 150—300 мг внутрь 1 р/сут (перед этим должна быть проведена компьютерная томография головного мозга для исключения мозгового кровоизлияния).

Аспирин

2. Гепарин и низкомолекулярные гепарины/гепариноиды. Гепарин не относится к числу препаратов, включаемых в стандартные схемы лечения инсульта. Он показан больным, имеющим очень высокий риск повторной эмболии, но такую группу больных определить достаточно трудно.

Большая часть доказательств, касающихся применения гепарина, основана на результатах международного клинического испытания International Stroke Trial, в ходе которого оценивалось немониторируемое подкожное введение гепарина в первые 48 часов после начала инсульта.

Это исследование показало, что повышение риска геморрагической трансформации инсульта перевешивало по своей значимости положительный эффект, заключавшийся в небольшом снижении частоты повторных инсультов. Другое недавнее клиническое испытание низкомолекулярного гепарина также дало отрицательные результаты.

Мониторируемое внутривенное применение гепарина в современных крупных испытаниях не оценивалось. Некоторые специалисты назначают гепарин больным с мягким ишемическим инсультом и мерцательной аритмией для профилактики повторного инсульта. Однако ряд современных клинических испытаний свидетельствует о том, что частота ранних повторных эмболии у больных с мерцанием предсердий мала, поэтому такая тактика может оспариваться.

Дозоконтролируемая в/в инфузия гепарина (активированное частичное тромбопластиновое время в два раза выше нормы.

3. Тканевой активатор плазминогена. Доказательства, полученные в ходе клинического испытания North American trial, и данные литературы свидетельствуют о том, что внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) улучшает результаты лечения в том случае, если оно проводится определенному контингенту больных в первые три часа после начала ишемического инсульта. Улучшение результатов лечения перекрывает риск развития внутримозгового кровоизлияния (5—7%).

Клинические испытания не выявили каких-либо преимуществ от назначения ТАП позднее чем через 3 часа с момента развития ишемического инсульта. От применения стрептокиназы в остром периоде ишемического инсульта отказались из-за повышения числа летальных исходов.

Внимание!
Перед началом лечения необходима консультация невролога или врача, специализирующегося на лечении инсультов. ТАП следует использовать лишь в условиях хорошо оборудованного инсультного центра при возможности адекватного контроля за состоянием больного, быстрого проведения необходимых исследований и мониторинга.

Тромболитическую терапию назначают только в тех случаях, когда:
• достоверно известно, что симптомы ишемического инсульта развились три часа назад или менее;
• отсутствуют признаки выраженного раннего ишемического поражения головного мозга по данным компьютерной томографии;
• отсутствуют другие противопоказания к тромболитической терапии, то есть геморрагические расстройства, пептическая язва желудка, серьезные соматические заболевания, указания на хирургические вмешательства в ближайшем анамнезе.

Согласно предложенной схеме тромболитической терапии, ТАП используют однократно в дозе 0,9 мг/кг веса пациента (максимально до 90 мг) в течение более чем одного часа, начиная с внутривенного струйного введения 10% всей дозы. Содержащиеся во флаконе 50 мг вещества разводят в 50 мл растворителя, предоставляемого фирмой-производителем, и последующего дополнительного разведения препарата при его применении не требуется.

4. Нейрохирургия при массивных инфарктах. Молодым пациентам с обширными, объемными очагами инфаркта в недоминантном полушарии мозга может помочь краниотомия. Нейрохирургическое вмешательство также рекомендуется больным с массивными инфарктами мозжечка.

5. Виды лечения, эффективность которых не доказана. Нейропротекторы и некоторые другие подобные препараты в настоящее время продолжают проходить клинические испытания. Не доказаны преимущества противоотечной терапии с применением таких средств, как глицерол и маннитол. Также не получено свидетельств в пользу назначения кортикостероидов, которые в ряде случаев даже приносят вред.

Урокиназа для тромболитической терапии
Урокиназа для тромболитической терапии

- Читать "Лекарства для лечения острого геморрагического инсульта"

Оглавление темы "Лекарства для лечения болезней в неврологии":
  1. Лекарства для лечения цистицеркоза
  2. Лекарства для лечения энцефалита простого герпеса
  3. Лекарства для лечения токсоплазменного энцефалита
  4. Лекарства для лечения опоясывающего лишая
  5. Лекарства для лечения постгерпетической невралгии
  6. Варианты инсульта - классификация
  7. Меры профилактики инсульта и факторы риска его развития
  8. Лекарства для лечения острого ишемического инсульта
  9. Лекарства для лечения острого геморрагического инсульта
  10. Лекарства для лечения редких видов инсульта
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.