Ключ к успешному лечению больных с рассеянным склерозом находится в понимании разнообразных иммунологических, неврологических, психологических и социальных проблем, связанных с этим заболеванием. Особое внимания следует обратить на:
• тип течения рассеянного склероза: рецидивирующе-ремигтирующий, первично-прогрессирующий, рецидивирующе-емиттирующий с последующим прогрессирова-нием (вторично-рогрессирующий) и прогрессирующий с обострениями;
• тяжесть болезни;
• широкий спектр встречающихся симптомов;
• множество факторов, способных вызывать симптомы, не связанные с обострением рассеянного склероза.

Хотя гемиплегия, эпилептические припадки и афазия иногда и встречаются при рассеянном склерозе, они не типичны для него, и их появление требует пересмотра диагноза. Подтвердить клинический диагноз рассеянного склероза позволяют магнитно-резонансная томография, исследования спинномозговой жидкости и зрения. Магнитно-резонансная томография в большей степени служит диагностическим целям, чем мониторированию прогрессирования заболевания.

Причиной рецидивирующе-ремиттирующей симптоматики могут быть другие иммунные и инфекционные болезни (например, системная красная волчанка, саркоидоз, СПИД), а также коагулопатии и эмболии. Клинику рассеянного склероза способны имитировать компрессионные или дегенеративные поражения спинного мозга и ствола головного мозга.

От врача требуется умение объяснить и обсудить с больными новые способы терапии, возможность лечить отдельные симптомы заболевания, а также способность разбираться в проблемах, связанных с трудоустройством и семейными взаимоотношениями пациента. Для большинства больных предпочтительны регулярные осмотры врача. Каталог детских врачей и клиник Москвы позволит вам быстро найти опытного врача невролога.

Особое значение придается объективизации обострений или хронического прогрессирования заболевания, что может быть важно при отборе пациента для назначения определенного препарата или участия в клинических испытаниях. Сами больные часто судят о прогрессировании болезни лишь на основании оценки своих двигательных функций, игнорируя степень утомляемости, расстройств со стороны органов таза или нарушений памяти.

У 10—20% больных рассеянный склероз имеет доброкачественное, "мягкое" течение, которое не приводит к тяжелым ограничениям жизнедеятельности. После установления диагноза такие больные живут в среднем еще 35—40 лет. Необходимость в посторонней помощи при ходьбе возникает в среднем через 16 лет. Через 10 лет после начала заболевания рецидивирующе-ремиттирующее течение приблизительно в половине случаев становится вторично-прогрессирующим, что ухудшает прогноз. Около 20% больных с самого начала имеет первично-прогрессирующее течение болезни.

Обострение рассеянного склероза

При резком ухудшении состояния больного чрезвычайно важно определить, являются ли симптомы "обострения" заболевания истинно неврологическими или они вызваны интеркуррентным заболеванием или психогенно обусловлены, представляя "крик о помощи". Интеркуррентная инфекция, повышение температуры тела, повышение температуры окружающей среды, повышенная чувствительность к телесным ощущениям и депрессия — все эти состояния могут вызывать так называемые "псевдообострения".

Лечебные воздействия в таких случаях должны быть направлены на устранение инфекции или неблагоприятных психосоциальных воздействий. Многие "острые атаки", преимущественно на первом году заболевания, объясняются повышенной восприимчивостью больных к телесным симптомам и тревожностью. Прежде чем связывать ухудшение состояния с экзацербацией болезни, важно исключить сопутствующую вирусную респираторную инфекцию и асимптомную инфекцию мочевыводящих путей, а также объективизировать неврологические нарушения.

Необходимый в сомнительных случаях период наблюдения за больным не нанесет ему вреда, поскольку кортикостероиды, хотя и уменьшают воспалительные реакции и соответствующие симптомы поражения центральной нервной системы при обострении, не влияют на последующее течение заболевания.

"Мягкое" обострение рассеянного склероза

При обострениях, проявляющихся "мягкой" симптоматикой, например, чувством онемения и покалывания, требуется лишь подтвердить эти симптомы, успокоить больного и порекомендовать ему отдых.

Умеренное обострение рассеянного склероза

В случаях, когда возникшие при обострении симптомы сильно беспокоят больного и нарушают его жизнедеятельность, назначают пероральный курс кортикостероидов:

Преднизолон или преднизон 75 мг внутрь 1 р/сут (утром) в течение 4 дней, затем 50мг/сут в течение 4 дней и затем 25 мг/сут в течение 4 дней.

Такая схема позволяет больным лечиться амбулаторно. Однако при этом у них особенно легко возникают симптомы эмоциональной лабильности, связанные с приемом кортикостероидов. Некоторые больные становятся стероиднозависимыми.

Тяжелое обострение рассеянного склероза

Лечение тяжелого обострения, сопровождающегося развитием ретробульбарного неврита со снижением остроты зрения, параплегией или стволовой симптоматикой, рекомендуется проводить в стационарных условиях путем внутривенного введения метилпреднизолона (прошел клинические испытания). Такое лечение может осуществляться и в условиях дневного стационара.

Метилпреднизолон 0,5 г в/в капельно в течение 2 ч 1 р/сут на протяжении 5 дней или 1 г в/в капельно в течение 3 ч 1 р/сут на протяжении 3 дней.

Во время лечения необходим тщательный клинический и инструментальный контроль за больным в связи с возможностью развития аритмий или анафилактических реакций, особенно при использовании высоких доз. Другими частыми осложнениями являются психические расстройства, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и ухудшение сна. Проводить подобный курс корти-костероидов по возможности следует не чаще чем один раз в шесть месяцев, для предупреждения остеопороза и такого, хотя и редкого осложнения, как асептический некроз головки бедренной кости.

В стационарных условиях доступны также физические методы лечения, трудотерапия, диетотерапия, психологическая помощь и социальное консультирование.

Патогенетическая терапия рассеянного склероза

Какой бы ни была этиология рассеянного склероза, его патогенетические механизмы связаны с аутоиммунными нарушениями, на уменьшение которых и направлено лечение. Для этих целей предложено очень большое число препаратов, начиная от иммунодепрессантов широкого спектра действия до недавно появившихся иммуномодуляторов, селективно модифицирующих продукцию цитокинов при демиелинизации.

Применение как иммуномодуляторов, так и иммуносупрессоров психологически тяжело для больных. Эти лекарственные средства могут уменьшить частоту обострений и замедлить прогрессирование болезни, но они не устраняют непосредственные симптомы болезни. При этом пациент обычно замечает лишь повторное развитие обострений и нарастание симптоматики, что заставляет его разувериться в пользе лечения. Такие неблагоприятные проявления, как недержание мочи или падения, часто остаются, что только укрепляет пациента в его мнении. От врача требуются настойчивая разъяснительная работа и поддержка больного. Возникновение первого после начала иммуномодулирующей терапии обострения всегда воспринимается психологически тяжело.

Иммуномодуляторы рассеянного склероза

Опубликованные результаты клинических испытаний подтвердили, что бета-интерферон, натуральный белок с противовирусными и иммуномодулирующими свойствами, способен уменьшать частоту и тяжесть обострений, а также количество и размеры очагов демиелинизации в мозге по данным магнитно-резонансной томографии. Остается неясным, в какой степени бета-интерферон может предупреждать развитие стойких ограничений жизнедеятельности. Однако установлено, что при его применении частота обострений сокращается в среднем на одну треть, их тяжесть уменьшается, а скорость прогрессирования заболевания замедляется.

Подобные результаты получены и при использовании препарата глатирамера, представляющего собой синтетическую смесь из полипептидов, близких по структуре к основному белку миелина.

Доказательства, послужившие основанием для широкого применения иммуномодуляторов, были накоплены в ходе большого числа морфологических, нейрорентгенологических и нейропсихологических исследований, в ходе которых изучались процессы демиелинизации и повреждения клеток головного мозга на ранних стадиях болезни. Эти препараты назначает невролог. Согласно требованиям, закрепленным в Pharmaceutical Benefits Scheme, иммуномодуляторы используются лишь в следующих случаях:
• рецидивирующе-ремиттирующее течение рассеянного склероза;
• больной относится группе амбулаторных ("ходячих") больных, не требующих посторонней помощи или ухода;
• за предшествующие два года отмечалось не менее двух обострений;
• диагноз подтвержден данными магнитно-резонансной томографии.

Возможные побочные действия бета-интерферона включают гриппоподобные явления, кожные реакции в месте введения и депрессию. Обычно через несколько месяцев они проходят. Анализы крови могут обнаруживать изменения биохимических показателей функции печени, лейко- и тромбоцитопению, тиреоидные аутоантитела. У ряда больных выявляются нейтрализующие антитела к бета-интерферону в низких или высоких титрах, способные, как предполагают, снижать его эффективность.

Побочные эффекты глатирамера включают локальные боли в месте инъекции и труднообъяснимую постинъекционную реакцию в виде появления пугающего больного, хотя и безопасного ощущения удушья и дискомфорта в груди.

Выбор иммуномодулятора осуществляет невролог совместно с врачом иммунологом (//gorps.ru/doctors/immunolog/), анализируя результаты клинических испытаний в различных группах больных и учитывая образ жизни пациента, его возможность делать самому себе инъекции и его медицинский анамнез, в том числе наличие кожной, психической, гематологической патологии, заболеваний печени и щитовидной железы. Все больше больных сами изучают литературу и принимают участие в выборе иммуномодулирующего препарата.

Иммунодепрессанты (иммуносупрессоры) рассеянного склероза

Иммунодепрессанты назначают некоторым больным с первично- или вторично прогрессирующим рассеянным склерозом либо тем больным, которым не помогла иммуномодулирующая терапия. Следует сопоставить их положительный эффект при рассеянном склерозе с негативным действием на здоровье в целом. Помимо всего прочего, опасно применять иммуносупрессоры у больных с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.

Ограниченное число исследований показало, что малые дозы метотрексата могут замедлять скорость прогрессирования рассеянного склероза. Однако из-за его высокой токсичности решение о назначении этого препарата следует хорошо взвесить. В начале терапии необходимо ежемесячно проводить полные анализы крови и оценивать биохимические показатели функции печени.

Метотрексат 7,5 мг внутрь 1 р/нед в один и тот же отведенный для этого день + фолиевая кислота 5 мг п/о 1 р/нед спустя 3 дня после приема метотрексата.

Азатиоприн проходил клинические испытания в период до появления магнитно-резонансной томографии, однако метаанализ ранее проведенных исследований показал, что оказываемое им положительное действие сопоставимо с эффектом от применения иммуномодуляторов у тех пациентов, которым иммуномодуляторы не показаны или не помогли. В начале лечения необходимо ежемесячно проводить полный анализ крови и исследовать биохимические показатели функции печени.

Азатиоприн от 50 до 150 мг внутрь 1 р/сут.

Клиническими испытаниями подтверждены положительные результаты применения митозантрона, который может стабилизировать тяжелое и прогрессирующее течение болезни. Этот препарат относится к средствам большой химиотерапии и может быть назначен лишь после консультации с онкологом.

Митозантрон 12мг/м2 в/в 1 р/Змес.

Помимо обычных для цитостатиков побочных эффектов (выпадение волос, подверженность инфекциям, гепатотоксичность, угнетение кроветворения, повышение риска неопластических заболеваний), он может оказывать также и кардиотоксическое действие. Эти осложнения являются дозозависимыми и ограничивают безопасный период применения митозантрона двумя годами. Его положительный эффект сохраняется в течение еще одного года после отмены. Больным необходимо исследовать и контролировать сердечную деятельность. Лечение этим препаратом в настоящее время рассматривается как "терапия отчаяния" для очень тяжелых больных.

- Читать "Лекарства для лечения спастичности при рассеянном склерозе"

- Обратно в раздел "неврология"

1. Лекарства для лечения эпилептического статуса
2. Лекарства для поддерживающего лечения эпилепсии
3. Когда прекращать прием лекарств от эпилепсии?
4. Лекарства для лечения болезни Паркинсона
5. Лекарства для лечения эссенциального тремора
6. Лекарства для лечения хореи
7. Лекарства для лечения прогрессирующего надъядерного паралича
8. Лекарства для лечения дистонии
9. Лекарства для лечения тиков
10. Лекарства для патогенетического лечения рассеянного склероза