Рефлекторная дуга реакции зрачков на свет может быть схематически представлена следующим образом: рецепторный аппарат сетчатки — ганглиозные клетки сетчатки — зрительный нерв — хиазма (частичный перекрест) — зрительные тракты — верхние холмики четверохолмия — парные мелкоклеточные ядра глазодвигательного нерва — глазодвигательный нерв — ресничный ганглий — сокращение мышцы, суживающей зрачок, освещаемого и неосвещаемого зрачков (соответственно прямая и содружественная реакция зрачков на свет).

Варианты нарушений зрачковых реакций на свет

1. Патология сетгатки и зрительного нерва. На стороне поражения определяется утрата или снижение прямой реакции, контралатерально — содружественной реакции зрачка на свет. Нарушению прямой реакции обычно сопутствуют другие симптомы поражения зрительного нерва: снижение остроты зрения, нарушение полей зрения, чаще в виде скотом, изменения на глазном дне.
Поэтому при подобной патологии зрачковых реакций необходимо обязательное обследование окулистом.

2. Патология хиазмы и зрительного тракта. Характерна отрицательная гемианопсическая реакция зрачков на свет: при патологии медиальной части хиазмы (чаще всего при аденоме гипофиза) зрачки не реагируют на свет при освещении щелевой лампой «слепых» гетеронимных внутренних половин сетчатки (наружных полей зрения), а при патологии латеральных частей хиазмы (например, при аневризме внутренней сонной артерии) наблюдается отрицательная гемианопсическая реакция зрачков на свет при освещении «слепых» гетеронимных наружных половин сетчатки (внутренних полей зрения).

Если поражается один из зрительных трактов до среднего мозга, то отрицательная гемианопсическая реакция зрачков на свет отмечается при освещении щелевой лампой «слепых» гомонимных половин сетчатки (левых или правых). В случаях поражения зрительного пути выше среднего мозга (выше верхних холмиков четверохолмия) гемианопсическая реакция зрачков на свет положительная — освещение щелевой лампой слепых половин сетчатки сопровождается, тем не менее, сужением зрачков.

3. Патология среднего мозга. Возникает двустороннее (иногда асимметричное) угасание зрачковых реакций на свет, что объясняется нарушением целостности рефлекторной дуги зрачковых реакций на свет на уровне парного мелкоклеточного ядра или его непарного тяжа (ядро Панегросси). Зрачки расширены, неподвижны, наблюдается паралич аккомодации; в то же время функция наружных мышц глаза может быть сохранена (внутренняя офтальмоплегия).

4. Патология глазодвигательного нерва. Ипсилатерально (на стороне поражения) наблюдается утрата как прямой, так и содружественной реакции зрачка на свет, которая может сочетаться с другими симптомами поражения глазодвигательного нерва. К сдавлению корешка глазодвигательного нерва могут приводить различные патологические процессы в области верхней глазничной щели, на основании мозга, в области кавернозного синуса, вклинение крючка гиппокампа в щель Биша.

5. Нарушение зрачковых реакций при коматозных состояниях. Быстро нарастающий односторонний паралитический мидриаз (зрачок Гетчинсона) с отсутствием прямой и содружественной реакции на свет является одним из наиболее ранних клинических проявлений мезэнцефального варианта синдрома вклинения, причем во многих случаях появление этого симптома предшествует развитию комы (симптом Кеннеди — Уортиса — мидриаз на стороне субдуральной гематомы).

Узкие, но реагирующие на свет зрачки обычно свидетельствуют о сопоре или умеренной коме. Глубокой и запредельной коме соответствует утрата зрачковых реакций на свет в сочетании с двусторонним мидриазом и отсутствием спиноцилиарного рефлекса, который в норме характеризуется расширением зрачков при болевом раздражении шеи (признак сохранности нижней части ствола мозга). Сохранность зрачковых реакций в глубокой коме при отсутствии корнеальных рефлексов и движений глаз позволяет заподозрить дисметаболическую кому (гипогликемия, отравление барбитуратами и др.).

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что изменение зрачковых реакций на свет может быть клиническим проявлением таких синдромов, как прямой и обратный синдромы Аргайлла Робертсона, а также синдром Эйди. Кроме того, анизокория может быть врожденной (эссенциальная анизокория) или являться следствием симптома Горнера, неравномерного освещения глаз, выраженного различия остроты зрения, медикаментозного воздействия.
В этих случаях зрачковые реакции на свет сохранены или становятся вялыми (при пупиллотонии).

- Читать "Нарушения аккомодации и конвергенции и их рефклеторная дуга"

1. Причины нарушения реакции зрачка на свет. Рефлекторная дуга реакции зрачков
2. Нарушения аккомодации и конвергенции и их рефклеторная дуга
3. Прямой и обратный синдром Аргайлла Робертсона - клиника, диагностика
4. Синдром Эйди - клиника, диагностика
5. Клинические варианты интрануклеарной офтальмоплегии - клиника, диагностика
6. Клинические варианты супрануклеарной офтальмоплегии - клиника, диагностика
7. Птоз и офтальмоплегия не неврогенной природы - клиника, диагностика
8. Альтернирующие синдромы среднего мозга Вебера, Бенедикта, Монакова, Кнаппа, Нотнагеля, Клода, Фуа - клиника, диагностика
9. Синдромы децеребрационной ригидности и горметонии - клиника, диагностика
10. Повышенная сонливость (гиперсомнии) при поражении ретикулярной формации: нарколепсия, пикквикский синдром, синдром летаргического сна, синдром Клейне — Левина