Как показал анализ клинического материала, клипирование нижней задней мозжечковой артерии на операции не вызвало каких-либо осложнений в течении послеоперационного периода. Однако мы считали бы неполным освещение вопроса о последствиях выключения нижней задней мозжечковой артерии, если бы наши выводы основывались только на клинических наблюдениях, без анатомических исследований. Подобные исследования были произведены нами в 5 наблюдениях, в которых смерть наступила в различные сроки после предпринятой по поводу опухоли мозжечка и IV желудочка операции, во время которой была клипирована нижняя задняя мозжечковая артерия.

Мозговой ствол и мозжечок после фиксации в формалине и дегидратации в спирте восходящей концентрации заливали в целлоидин и приготовляли непрерывные 20-микронные срезы, которые окрашивали гематоксилином по Шпильмейеру и тионином по Ван-Гизону. В 2 наблюдениях констатированы ретрооливарные очаги некроза в продолговатом мозгу, несомненно связанные с клипированием артерии, которые, однако, в клинике протекали скрытно. В обоих наблюдениях смерть наступила через длительное время после операции: через 1 и 3 года.
В остальных 3 наблюдениях при исследовании мозга на непрерывных сериях срезов мы не нашли каких-либо изменений, которые можно было бы связать с клипированием нижней задней мозжечковой артерии.

Остановимся подробно на 2 наблюдениях, в которых были найдены ретрооливарные некротические очаги.

У девочки 7 лет на операции установлено, что опухоль больших размеров занимала IV желудочек, врастала в мозжечок и через отверстие Мажанди — в большую цистерну. Во время субтотального удаления опухоли клипировапа левая нижняя задняя мозжечковая артерия на уровне большой цистерны.

Послеоперационное течение гладкое. Значительно ослабли как общемозговые гипертензионные, так и локальные симптомы: исчез вертикальный нистагм, уменьшились горизонтальный нистагм и статокинетические нарушения. В течение 6 мес со дня операции получила два курса рентгенотерапии; состояние оставалось относительно удовлетворительным. Через 10 мес после операции наступило ухудшение состояния с нарастанием локальных симптомов: появился множественный нистагм, усилились статокпнетические нарушения, появились гииестезия в полости носа слева, парез VII нерва слева.

Лучевая терапия не производилась в связи с наличием трофической язвы на коже затылка. В последующем в течение 2 нед произошло бурное нарастание симптомов: появились грубый периферический парез левого VII нерва, афония, левый черпаловидный хрящ гортани стал неподвижен, левая половина мягкого неба не напрягалась, исчез глоточный рефлекс, возникли резкие статокпнетические и грубые координационные нарушения в левых конечностях. Через 1 год после операции больная умерла.

По данным вскрытия и по сериям срезов установлено: опухоль — эпендиома с явлениями малигнизации — выполняла IV желудочек, врастала в червь и левое полушарие мозжечка, в левые среднюю и нижнюю мозжечковые ножки, в дорсальную часть продолговатого мозга на уровне раскрытия центрального канала. В опухолевой ткани видны обширные поля некроза. Очаг ишемии с полной демиелинизацией волокон и исчезновением нервных и глиальных клеток, а также сосудов обнаружен слева в типичном месте ретрооливарно. Он протягивается от уровня нижней трети нижней оливы до уровня ее верхней трети.

В очаге демиелинизации находятся медиальное ядро вестибулярного нерва, часть дорсального ядра блуждающего нерва, переднее ядро блуждающего нерва (ambiguus), часть клеток гигантоклеточного и мелкоклеточного ядер ретикулярной формации, одиночный пучок, нисходящий корешок V нерва, спиноталамический и спиноиеребелляриый пучки. В клетках ядер левых V, VII, XII нервов было констатировано ретроградное перерождение, связанное с врастанием опухоли в корешки этих нервов.

Итак, у больной с малигнизирующейся эпендимомой IV желудочка после клипирования левой нижней задней мозжечковой артерии развился ишемический очаг в левой ретрооливарной области продолговатого мозга. Непосредственно после операции и в течение последующих 6 мес многократные обследования не выявили какого-либо усилия стволовых симптомов. Однако через 6 мес после операции наступило ухудшение состояния, которое затем быстро прогрессировало, сопровождалось усилением мозжечковых симптомов и появлением симптомов поражения ствола мозга.

Сочетание ретрооливарного очага, приведшего к гибели части клеток X нерва, с активацией роста опухоли, проросшей наряду с другими формациями оставшуюся часть ядра X нерва, привело к быстрому ухудшению состояния и смерти. В появлении ретрооливарного очага в стволе мозга, возможно, определенную роль сыграло сочетание выключения артерии с рентгенотерапией.
В пользу этого предложения можно указать на обширные поля некроза в опухоли и наличие незаживающей язвы на коже затылка.

- Читать "Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка"

1. История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
2. Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
3. Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
4. Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
5. Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
6. Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
7. Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
8. Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
9. Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
10. Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы