Блуждающий нерв (n. vagus) (X) представляет собой смешанный черепной нерв, в составе которого идут двигательные, чувствительные и секреторные волокна. Нерв имеет следующие ядра:
— двойственное ядро (nucl. ambiguus), которое является общим с IX черепным нервом. От него формируются двигательные волокна к поперечно-полосатым мышцам глотки, мягкого нёба, голосовых связок, надгортанника, верхней трети пищевода;
— дорсальное ядро блуждающего нерва (nucl. dorsalis n. vagi), из которого формируются двигательные волокна к гладкой мускулатуре внутренних органов;
— ядро одиночного пути (nucl. solitarius), являющееся общим чувствительным ядром для IX и VII пар черепных нервов. К нему в составе X нерва приходят чувствительные волокна от верхних и нижних ганглиев (ganglion superius et inferius), расположенных в области яремного отверстия.

Они обеспечивают чувствительную иннервацию твердой мозговой оболочки (при холециститах болит затылок), наружного слухового прохода, задней поверхности ушной раковины, нёбных дужек, миндалин и части задней стенки глотки и мягкого нёба (последние иннервируются совместно с IX черепным нервом).

Корешки блуждающего нерва (10—18) выходят из продолговатого мозга в борозде между оливой и нижней ножкой мозжечка. Ствол нерва направляется к переднему отделу яремного отверстия, где лежит впереди добавочного нерва в общем влагалище, образованным твердой мозговой оболочкой.

Опускаясь на шею, блуждающий нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка, окруженного общим фасциальным влагалищем. Здесь нерв расположен между внутренней яремной веной и внутренней (ниже общей) сонной артерией, несколько кзади от них.

Внутри общего фасциального влагалища тонкими пластинками фасции для нерва образовано изолированное пространство. В нижнем отделе шеи блуждающий нерв расположен в предлестничном промежутке между общей сонной артерией медиально и нижней луковицей внутренней яремной вены латерально.

Клинические варианты поражения корешка, отдельных ветвей, ялер и надъялерных путей блуждающего нерва

1. Одностороннее поражение корешка и отдельных ветвей X нерва. Одностороннее поражение общего ствола нерва после его выхода из вещества мозга чаще всего обусловлено опухолями средостения и синдромом яремного отверстия (опухоли, переломы основания черепа).

В клинической картине преобладают двигательные расстройства в виде гомолатерального периферического пареза мышц глотки, мягкого нёба, надгортанника, голосовой связки, верхней трети пищевода. При незначительно выраженном парезе отсутствуют расстройства глотания и фонации. В этих случаях больной не предъявляет жалоб, а односторонний периферический парез может быть установлен только объективно на основании следующих неврологических симптомов:
— мягкое нёбо свисает на стороне поражения с отклонением язычка в здоровую сторону, при фонации отстает на стороне поражения;
— снижены или утрачены на стороне поражения нёбный и глоточный рефлексы;
— парез одной голосовой связки (устанавливается только ларингоскопически).

При остром развитии или выраженном одностороннем периферическом парезе эти неврологические симптомы обычно наблюдаются в сочетании с расстройствами фонации и артикуляции. Наряду с вышеуказанными проявлениями также возможны симптомы раздражения блуждающего нерва в виде иррадиирующих болей, брадикардии, брадипноэ и др.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что к одностороннему периферическому парезу мышц глотки и мягкого нёба без расстройств или с расстройствами глотания и фонации, а также к болевому синдрому соответствующей локализации может приводить не только одностороннее поражение общего ствола X нерва, но и поражение его отдельных ветвей. Среди подобных синдромов чаще всего встречаются невропатия возвратного нерва, невралгия верхнего гортанного нерва, синдром ушного (Арнольда) ганглия (ушной ветви X нерва).

Невропатия возвратного нерва. Может возникать при аневризмах аорты, после перенесенных операций на шее, при патологических процессах в верхней доле легкого и средостении (синдром Сержана), нередко является идиопатическим. Клинически проявляется при одностороннем поражении как дисфония без дисфагии (парез одной голосовой связки) или афония с респираторным синдромом (двустороннее поражение голосовых связок).

Невралгия верхнего гортанного нерва. Может возникать при различных инфекционных процессах в гортани, интоксикациях, травмах шеи и лица, после тонзиллэктомии. Клинически проявляется как односторонние болевые пароксизмы в области гортани (часто провоцируются глотанием и иррадиируют в ухо) и склонностью к ларингоспазму с сильным кашлем. На коже шеи, чуть выше щитовидного хряща, имеется зона гиперчувствительности.

Со временем гиперчувствительность гортани на этой стороне снижается, глоточный рефлекс исчезает, развивается паралич пораженной стороны гортани с сужением голосовой щели.

Синдром ушного (Арнольда) ганглия. Этиологическими факторами могут быть опухолевые, травматические и другие поражения. Клинически характеризуется рефлекторным кашлем, возникающим при раздражении наружного слухового прохода и нижнезадней части барабанной перепонки.

2. Одностороннее поражение ядер X нерва. В клинической картине вследствие поражения двойственного ядра также преобладают двигательные расстройства, аналогичные по проявлениям вышеописанному синдрому одностороннего поражения корешка этого нерва. В отличие от корешкового при ядерном поражении часто развиваются альтернирующие синдромы (Авеллиса, Шмидта, Валленберга — Захарченко), возможны диссоциированные расстройства поверхностной чувствительности в каудальных и средних зонах Зельдера, чаще в структуре альтернирующих синдромов (например, при синдроме Валленберга — Захарченко).

3. Двустороннее поражение корешков или ядер X нерва. Даже частичное двустороннее поражение X нерва или двойственных ядер, сопровождающееся двусторонней неврологической симптоматикой (двустороннее свисание мягкого нёба, двустороннее снижение глоточных и нёбных рефлексов, двусторонний парез голосовых связок), как правило, приводит к развитию расстройств глотания и фонации (дис- или афагия, дис- или афония) и другим проявлениям бульбарного паралича. В этих случаях непосредственную угрозу для жизни представляют часто отмечающиеся расстройства витальных функций, возникающие вследствие того, что в составе X йерва идет большинство волокон к внутренним органам.

4. Двустороннее надъядерное поражение корково-ядерных путей. Характеризуется центральным двусторонним парезом мышц глотки, мягкого нёба, надгортанника, верхней трети пищевода. Это приводит к развитию дис- или афагии, дис- или афонии и другим проявлениям псевдобульбарного паралича.

- Читать "Поражения языкоглоточного нерва. Клиника, диагностика поражения 9 черепного нерва - nervus glossopharingeus"

1. Дифференциация травм спинного мозга и спинального шока
2. Анатомия продолговатого мозга. Ядра черепных нервов
3. Проводящие пути продолговатого мозга
4. Синдромы поражения продолговатого мозга
5. Поражения подъязычного нерва. Клиника, диагностика поражения 12 черепного нерва - nervus hypoglossus
6. Поражения добавочного нерва. Клиника, диагностика поражения 11 черепного нерва - nervus accesorius
7. Поражения блуждающего нерва. Клиника, диагностика поражения 10 черепного нерва - nervus vagus
8. Поражения языкоглоточного нерва. Клиника, диагностика поражения 9 черепного нерва - nervus glossopharingeus
9. Дифференциальная диагностика бульбарного и псевдобульбарного паралича
10. Варианты бульбарного паралича. Диагностика бульбарного паралича