Несмотря на высокий уровень комплексного клинического обследования, нередко в диагностике опухолей мозжечка у детей встречаются затруднения.
Длительное латентное течение, развитие заболевания после перенесенных инфекций и травм, вторичные общемозговые и стволовые симптомы, маскирующие локальные симптомы, наконец, нередко наблюдаемые температурные реакции и изменения крови затрудняют не только постановку топического диагноза, но даже определение характера поражения — воспалительного или опухолевого. В неясных случаях прибегают к диагностическим операциям.

При опухолях мозжечка, протекающих с резким повышением внутричерепного давления, от спинномозговой пункции обычно воздерживаются, так как она может привести к смещению мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению ствола мозга со всеми вытекающими отсюда осложнениями. Если же люмбальная пункция необходима для окончательного суждения о диагнозе, то она (в случае повышения внутричерепного давления) производится одновременно с вентрикулярной пункцией.

Одновременное производство вентрикулярной и люмбальной пункций является наиболее простой диагностической операцией при опухолях мозжечка, приносящей в то же время больному облегчение вследствие разгрузки ликворной системы.

Вентрикулярную пункцию для исключения возможных диагностических ошибок мы всегда производим с обеих сторон, чтобы, получить информацию о наличии или отсутствии симметричной водянки головного мозга и о диссоциации между вентрикулярными и люмбальными ликворами. В некоторых случаях этих сведений бывает достаточно для решения вопроса о характере и локализации процесса.

На нашем материале при астроцитомах мозжечка было произведено 147 диагностических люмбальных пункций 259 больным. Оказалось, что в половине случаев (72) в ликворе не было белково-клеточной диссоциации, которую считают характерной для опухоли: у 64 больных люмбальный ликвор был нормальным, у 8 состав его оказался характерным для гидроцефалии.

Белково-клеточная диссоциация наблюдалась у 75 больных. Повышение белка было нерезким — от 0,4 до 1 %0 и в 5 случаях сопровождалось некоторым повышением количества клеток (9—19 в 1 мкл).

Состав вентрикулярного ликвора при астроцитомах у большинства больных (122) был гидроцефальным, однако довольно часто ликвор оставался нормальным (33); в 10 наблюдениях содержание белка было слегка увеличено (0,3—0,4%0). Повышение содержания белка в вентрикулярном ликворе всегда происходило на фоне повышенного содержания белка в люмбальном ликворе, но уровень его по сравнению с последним всегда был ниже.

Увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости наблюдалось как при прорастаниях опухоли в IV желудочек, так и при локализации только в мозжечке (7 наблюдений без прорастания в IV желудочек) и чаще при наличии кисты.

При медуллобластомах белково-клеточная диссоциация в люмбальном ликворе наблюдалась у 37 больных из 60, которым была произведена пункция. Из них у 17 больных определялся цитоз, который был иногда довольно значительным и колебался от 15/3 до 344/3, преобладали лимфоциты, встречались также измененные нейтрофилы, макрофаги. Атипичные опухолевые клетки в спинномозговой жидкости до операции встретились нам только в 2 наблюдениях, в одном из них количество опухолевых клеток составляло до 78% клеток (мальчик 10 лет). При медуллобластомах довольно часто в вентрикулярном ликворе, несмотря на водянку, содержание белка было равно 0,2—0,3%о, а в 13 наблюдениях из 76 количество белка было повышено до 0,35—1,5°/оо; в единичных случаях (2) в вснтрикулярном ликворе увеличивалось количество клеток до 28/3—108/3, преимущественно лимфоцитов.

Следует заметить, что повышенный цитоз в спинномозговой жидкости, который иногда может быть следствием кровоизлияний в злокачественную опухоль, мол-сет не нарушать благоприятное послеоперационное течение. Так, у больного, у которого до операции в вентрикулярном ликворе было 0,23°/оо белка и 108/3 клеток, послеоперационный период прошел гладко, наблюдались регресс симптомов и хорошее состояние в последующем.

При саркомах мозжечка белково-клеточная диссоциация в люмбальном ликворе наблюдалась у 26 из 37 больных, которым была произведена люмбальная пункция. Иногда увеличение содержания белка в ликворе (0,4—2,5'%0) сопровождалось повышением цитоза (6 больных), который в некоторых случаях доходил до 600/3—1200/3 (в основном лимфоциты и измененные нейтрофиллы).

Как показали повторные пункции, у этих больных, с течением времени происходило неуклонное повышение белка в ликворе при постепенном снижении цитоза.
Опухолевые клетки были обнаружены в ликворе только у 1 больного, мальчика 2 лет.

Вентрикулярный ликвор при саркоме мозжечка имел по преимуществу гидроцефальный характер (28 наблюдений), но так же, как при медуллобластомах, несмотря на водянку, часто (21 больной) белка содержалось в ликворе от 0,2 до 0,3%0. У 9 больных наблюдалось увеличение содержания белка до 0,4-1,5°/о, которое у 3 больных сопровождалось небольшим плеоцитозом (28/3). Высокое содержание белка в вентрикулярном ликворе, как показали случаи, верифицированные на вскрытии, встречались либо при метастазировании опухоли по субарахноидальным пространствам и желудочкам головного мозга, либо при большой опухоли, заполняющей полость IV желудочка.

Итак, при доброкачественных опухолях мозжечка, астроцитомах, люмбальный ликвор сохраняется нормальным в 43,7% случаев. В 50,8% случаев наблюдается нерезко выраженная белково-клеточная диссоциация. На ранних фазах заболевания люмбальный ликвор может быть гидроцефальный по характеру и не отличается по составу от вентрикулярного, как это имело место в 5,5% наших наблюдений. В дальнейшем при развитии заболевания уже возникает разница между составом вентрикулярного и люмбального ликвора. Независимо от того, прорастает ли опухоль в ликворные пути (IV желудочек, сильвиев водопровод) или локализуется только в мозжечке, возможно появление белково-клеточной диссоциации.

В большинстве случаев вентрикулярный ликвор при астроцитомах мозжечка имеет гидроцефальный характер. Повышение белка в вентрикулярном ликворе бывает незначительным (до 0,3—0,4%) и встречается редко — в 6% наблюдений.
При злокачественных опухолях мозжечка (медуллобластомах, саркомах) нормальный состав люмбального ликвора встречается редко, всего в 16,5% случаев. В основном (83,5% случая) наблюдается либо выраженная белково-клеточная диссоциация, либо повышение белка и плеоцитоз.

В 3% случаев в люмбальном ликворе были обнаружены опухолевые клетки.
При злокачественных опухолях в 16% случаев значительно увеличивалось содержание белка (до 1,53/оо), а в отдельных случаях и клеток (до 108/3) в вентрикулярном ликворе. Повышение белка в вентрикулярном ликворе в большинстве случаев оказывалось прогностически неблагоприятным признаком и отражало либо метастазирование по субарахноидальным пространствам и желудочкам мозга, либо распространение опухоли в IV желудочек, сильвиев водопровод и большую цистерну. Вентрикулярные пункции производились больным не только с диагностической, но и с лечебной целью для уменьшения внутричерепного давления. На высоте гипертензионно-гидроцефального криза вентрикулярная пункция производилась по витальным показаниям как неотложная помощь и заканчивалась установлением длительного дренажа желудочковой системы по А. А. Арендту в модификации С. И. Салазкиной.

- Читать "Длительный дренаж при опухоли мозжечка. Показания"

1. Клинические примеры медуллобластомы мозжечка у детей
2. Нарушения функции мозжечка, стволовые симптомы при медуллобластомах мозжечка у детей
3. Саркома мозжечка у детей. Клиника, проявления
4. Диагностическая пункция при опухоли мозжечка. Особенности ликвора
5. Длительный дренаж при опухоли мозжечка. Показания
6. Рентгенконтрастные исследования при опухоли мозжечка. Эффективность
7. Недостатки вентрикулографии при опухоли мозжечка. На что обратить внимание?
8. Пример вентрикулографии при опухоли мозжечка
9. Вентрикулография с эмульсией майодила при опухоли мозжечка. Майодилография
10. Вертебральная ангиография при опухоли мозжечка. Клинический пример