Для более широкого доступа к опухоли мы предложили круговое иссечение коры и белого вещества мозжечка над опухолью.
Предварительно при внешнем осмотре мозжечка (состояние извилин, сосудистый рисунок, смещение средней линии и миндалин, осмотр отверстия Мажанди и нижних отделов IV желудочка) с учетом клинической симптоматики определяли положение опухоли, иногда производили пункцию мозжечка, которая выявляла кистозную жидкость или плотную ткань опухоли. В зависимости от полученных данных широко резецировали червь и полушарие или только полушарие и осуществляли широкий подход к опухоли.

Структура коры мозга над опухолью, как показали наши исследования, вследствие непосредственного давления и нарушения кровообращения изменена, ее слои истончены, клетки Пуркинье перерождены, поэтому резекция неполноценной коры на операции не приводит к усугублению мозжечковых расстройств. Кроме того, мы полностью подтверждаем (на основании собственных экспериментальных и клинических исследований) данные литературы о том, что удаление даже больших участков мозжечка не приводит к сколько-нибудь значительным расстройствам функции при условии сохранности ядер мозжечка.

Необходимо при резекции коры и белого вещества нижней половины мозжечка по возможности не повредить зубчатое ядро. Как нами было установлено, ядро со стороны нижней поверхности занимает нижнемедиальные отделы белого вещества мозжечка и в норме проецируется на миндалину и нижнемедиальные отделы двубрюшной дольки. Следовательно, рассечение коры и белого вещества в этой зоне может привести к поражению зубчатого ядра.

Наши исследования также показали, что при различных локализациях опухоли в мозжечке смещение зубчатого ядра происходит в основном в поперечном направлении. Так, при срединных опухолях червя и медиальных отделов полушария мозжечка зубчатое ядро смещается латерально и тогда проецируется на наружнопередние отделы двубрюшной дольки; при опухолях, расположенных латерально, исходящих из полушария мозжечка, зубчатое ядро обычно смещается в медиальном направлении и проецируется на внутренний край миндалины, втулочку и нижние отделы пирамиды червя мозжечка.

Зубчатые ядра длительно противостоят врастанию опухоли и всегда располагаются по ее периферии. При этом астроцитома в отличие от медуллобластомы обычно не врастает в зубчатое ядро и может быть отделена от него. Во избежание поражения зубчатых ядер мы на основании изучения их топографии в норме и при опухолевом поражении мозжечка рекомендуем резекцию коры и белого вещества для подхода к глубоким опухолям производить в области нижней полулунной дольки и верхних отделов двубрюшной дольки, в их медиальной, средней или латеральной трети в зависимости от локализации опухоли. Если опухоль занимает червь и распространяется на медиальные отделы одного из полушарий мозжечка, производится резекция одновременно коры и белого вещества червя (в области бугорка и верхних отделов пирамиды) и медиальных отделов полушария мозжечка (в области полулунной и двубрюшной долек).

Перед резекцией производится коагуляция сосудов коры по окружности участка мозга диаметром около 3 см, затем ножницами рассекаются коагулированные сосуды и удаляются с помощью отсоса в пределах указанной окружности кора и подлежащее белое вещество. Обычно белое вещество над опухолью резецируется по окружности несколько большего диаметра, чем диаметр иссеченной коры, до широкого обнажения поверхности опухоли. Края мозговой раны обкладываются ватными полосками. Опухоль захватывается окончатым пинцетом и с помощью отсоса и коагуляции под контролем зрения начинается выделение ее по окружности, на границе с мозговой тканью.

При выделении опухоли, растущей из червя мозжечка, необходимо учесть, что смещенные дорсальная и вентральная пластинки зубчатого ядра располагаются по периферии опухоли, ее наружному краю, соответственно нижней и верхнепередней границам. В этих участках лучше отслоить опухоль от подлежащей мозговой ткани и зубчатого ядра с помощью тупфера.

При удалении опухоли, занимающей полушарие мозжечка, такая же осторожность необходима при выделении медиального ее края, особенно нижнего и верхнепереднего, так как при этой локализации опухоли происходит смещение зубчатого ядра в медиальном направлении. Методом циркулярной резекции ткани мозжечка в области нижней полулунной, верхних отдеистонченной пластинке крыши IV желудочка. В остальных 36 наблюдениях во время удаления опухоли удалось сохранить крышу IV желудочка, которая имела вид истонченной колеблющейся пластинки, не проращенной опухолью. Каких-либо осложнений, связанных с резекцией мозговой ткани, во время или после операции мы не наблюдали.

Во всех случаях были возможны широкий доступ к опухоли, определение ее расположения и выделение одним узлом или большими частями из окружающей мозговой ткани.

При наличии кисты обзор опухоли становился еще шире вследствие образования большой полости; были видны все стенки кистозной полости, которые иногда состояли из оттесненной и атрофированной мозговой ткани, непосредственно прилегающей к опухоли.

- Читать "Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры"

1. История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
2. Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
3. Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
4. Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
5. Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
6. Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
7. Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
8. Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
9. Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
10. Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы