Сомнамбулизм - снохождение: механизмы развития, формы

Неврология:

Популярные разделы сайта:

Сомнамбулизм - снохождение: механизмы развития, формы

Сомнамбулизм (синонимы: снохождение, лунатизм) — одно из доказательств существования неосознанной, но очень сложной жизни спящего человека. Этому феномену посвящено большое количество художественных и научных произведений, он является, по словам Экономо (цит. А. Л. Эпштейну), «самым важным и самым поразительным расстройством». Сомнамбулизм иногда имеет неожиданные связи с различными сторонами сознательной жизни человека и общества. В состоянии сомнамбулизма могут совершаться самые разнообразные антисоциальные поступки — бродяжничество, поджоги, воровство и т. д. Нам приходилось встречаться со случаями сомнамбулизма у взрослых с выраженным агрессивным, антисоциальным поведением во время сомнамбулического эпизода. Эти случаи преобладали у лиц, с детства страдавших энурезом, сомнамбулизмом, иногда эпилепсией, а во взрослом состоянии склонных к алкоголизму.

Сомнамбулизм является особенно актуальной проблемой в детском возрасте. Именно в начале возникновения данного явления необходимо определить, является ли оно вариантом нормы или патологией; установить его нозологическую принадлежность, его место в структуре конституционально-характерологических и личностных особенностей ребенка в динамике развития. Проблема формирования патологического поведения во сне, взаимоотношение с поведением во время бодрствования важно как для клиники, так и для изучения интегративной деятельности спящего и бодрствующего мозга.

В наиболее характерном выражении сомнамбулизм у детей проявляется следующим образом. После засыпания, примерно через 1,5 ч, ребенок, продолжая спать, начинает шевелиться, приподнимает голову, оглядывается, что-то невнятно говорит и садится, затем встает и начинает искать что-то около кровати, может найти обувь, надеть ее и пойти. Глаза ребенка при этом обычно широко открыты, зрачки сужены, взгляд застывший, движения медлительны, походка колеблющаяся, однако движения координированы. У наблюдающих возникает впечатление о существовании какой-то цели этих движений, складывающихся в определенный план действия, например поиск туалета.

Так, мальчик 9 лет ищет выключатель, щелкает им, открывает и прикрывает за собой дверь, снимает одежду, мочится, одевается, открывает и закрывает за собой дверь и идет назад. При этом выключателем может быть ручка телевизора, дверью в туалет может служить дверь в спальню родителей или даже дверца шкафа, а путь назад приведет на кухню. В другом случае мальчик 11 лет, встав с кровати, сосредоточенно возится в кладовке, все перекладывая на стул, а с него на пол. На вопрос матери отвечает, что должен приготовить уроки и ищет треугольник, который куда-то засунул. В третьем случае девочка 6 лет, надевая на голые ноги валенки, ответила на вопрос — «мы же идем в новую поликлинику». Нам приходилось наблюдать и «подготовку уроков» во сне, которая заключалась в том, что мальчик садился за стол, начинал перекладывать книги и тетради с места на место, доставал авторучку и писал какие-то цифры и па вопросы родителей, после долгого молчания, отмахнувшись, сказал: «Ну чего пристали, дайте закончить».

Мы заметили, что у каждого ребенка имеется, а точнее, постепенно складывается свой, индивидуальный и относительно постоянный набор движений и «поступков». Одни дети часто ищут туалет, другие во время снохождения перебирают вещи, третьи стараются куда-то идти, вылезти и залезть (чаще всего стремление вверх: влезают на стул, стол, подоконник, шкаф и т. д.). Индивидуальное постоянство сомнамбулического поведения складывается примерно через год после возникновения, реже сразу. Чаще наблюдается редуцированная форма свойственного данному больному эпизода с незаконченными и как бы только «обозначенными» элементами. Полная картина развертывается при провоцировании (к таким провоцирующим моментам относятся сильные переживания и волнения накануне, фильмы, гости, начало и окончание заболевания с высокой температурой и даже насильственное пробуждение из глубокого сна (т. е. из МС). Этот феномен важен для исследования патологии сна: в условиях лаборатории у ребенка даже сильно выраженным сомнамбулизмом, как у энуретиков, всеми исследователями отмечается «эффект присутствия» — патологический симптом в первые ночи не проявляется. Нозологическую принадлежность данного случая можно достоверно установить в сложных случаях не по недостаточному описанию родителей, а при непосредственном наблюдении.

Среди развернутых полных проявлений сомнамбулизма изредка встречаются случаи длительного многочасового и даже многодневного сомнамбулического состояния, сопровождаемые бродяжничеством («истинный», «амбулаторный автоматизм»).

Слава П., 13 лет. Поступил в травматологическое отделение детской больницы по поводу многочисленных ушибов, ссадин и травмы головы. В сопроводительном направлении указан диагноз дромомании. Отец ребенка — художник-самоучка (резчик по дереву), отличался неустойчивым характером и причудами, среди которых была страсть к переездам. Отец ушел из семьи, когда ребенку было 4 года. Мать — инженер, у нее в детстве были эпизоды снохождения. На 5-м месяце беременности был случай, когда она вышла утром на несколько минут в ближайший магазин, по дороге «заснула» и очнулась через полтора часа на другом конце города и так и не смогла вспомнить, как туда попала. Беременность с тяжелым токсикозом. Роды в срок. Крик не сразу. Первый год ребенок был очень беспокоен, перенес пневмонию, подчелюстную флегмону, по поводу чего был оперирован.
С тех пор часто страдает фурункулезом. В 1,5 года — черепно-мозговая травма с большой потерей крови. До 6 лет трижды перенес дизентерию, детские инфекции, гельминтоз (власоглав), отит, нефрит.

Уже с раннего возраста поражал своим физическим и психическим развитием. В 2,5 г возводил из кубиков сложные сооружения, сразу же стал ходить на лыжах, по просьбе мог ходить «на пуантах», как балерина. В 6 лет бегал па коньках так, что, увидев его, тренер приходил домой упрашивать мать «сделать из пего звезду». Лазал по отвесным стенам и деревьям. Хорошо лепит, рисует, очень сообразителен. Сон с раннего детства беспокойный, с трех лет скрипит зубами и кричит во сне. Во время дневного сна вставал и ходил по комнате, выходил в сад и па улицу. В 5 лет стали замечать, что его трудно разбудить утром. Он в сонном состоянии, один, шел в детский сад и при этом мог далеко уйти, а потом его приходилось часами искать. Появились случаи, когда он стремился куда-то исчезнуть днем, и по словам сверстников, в это время был «как сонный». В первом классе, встав утром сонный, он не доходил до школы и через несколько часов его находили в другом конце города. Объяснить, как он туда попал и почему не был в школе, не мог. К урокам был готов и очень хотел, чтобы в тот день его спросили. Конфликты в школе переносил тяжело. В связи с постоянными переездами мальчик был предоставлен самому себе. Стал груб с родителями, появилось стремление бродяжничать днем, однажды, по словам товарищей, в путешетвии был, как сонный, и спрашивал, как оказались в другом городе.

В такие моменты был неловок, часто падал, получал повреждения, после одного из которых и был госпитализирован. В отделении общителен, о своих странствиях помнит смутно. На ЭЭГ днем — умеренная диффузная дизритмия без грубооргаиических находок, альфа-ритм отсутствует. В структуре сна резко увеличена стадия III.

Таким образом, под сомнамбулизмом понимается особая форма поведения во сне, которая состоит из движений, действий и поступков, имеющих видимость произвольных и целенаправленных. Такое определение при всей своей краткости и неполноте, с учетом того, что часто (но не обязательно) присоединяется сноговорение — внятное и ситуативное, что эпизоды не всегда развернуты и, отсюда, не всегда явно «целесообразны» — такое определение характеризует главное свойство сомнамбулизма — какое-то подобие бодрствующего поведения. Это основной критерий отличия его от других форм патологии сна, в которых случаи снохождения представляют собой отдельный элемент другой формы патологии, как например, в ажитированном метании больного с ночными страхами.

Заканчивая описание типичного сомнамбулического эпизода, следует остановиться па его окончании. В обычных случаях спящий или сам укладывается и спит, или не сопротивляется и покорно идет, когда его ведут в постель. В сознание приходит далеко не всегда, а при попытке заставить его очнуться может возникнуть состояние беспомощности, восприятие окружающего мира происходит с усилием, выражение лица становится недоумевающим, взгляд блуждающим, беспокойным, вопрошающим, ищущим. Движения и ответы неуверенны, речь вопросительная, непоследовательная, порой бессвязная, возникает состояние, известное в психиатрии как «феномен растерянности». Именно появление растерянности доказывает, что эпизод сомнамбулизма представляет собой особое психическое состояние, из которого больной с трудом выходит. Происшедшее амнезируется полностью или частично.

Единой классификации видов сомнамбулического эпизода нет. А. Л. Эпштейн приводит следующую классификацию Мори по степени проявления сомнамбулизма: 1) простые движения членов с частичным «оцепенением» сознания, 2) somnatio — с бессознательным исполнением привычных актов, 3) нок-талибулизм — действия, которые отличаются от обычных форм поведения, 4) сомнамбулизм с экзальтацией интеллектуальных способностей, настоящее бредовое сознание, 5) сомнамбулизм, имеющий большую часть черт бодрствующего сознания (имеется в виду амбулаторный автоматизм).

Ближе к современности классификация К. Lechner, хотя также предложена в 1909 г. Он считает сомнамбулизм «парадоксальным пробуждением» и различает пробуждение от внешних причин (спящий встает от боя часов, вставания соседа и т. д.) и автоматическое пробуждение — от внутренних причин. Интересно, что такой взгляд на сомнамбулизм частично подтверждается данными современных электрофизиологических исследований. В настоящее время ряд клиницистов делит снохождение в зависимости от психопатологического синдрома, наблюдающегося у пациента в бодрствовании, причем рассматривают сомнамбулизм как вторичный производный элемент последнего. Так, X. А. Изаксон делит сомнамбулизм на 4 группы: эпилептический, истерический, неврастенический и психогенный. В. И. Гарбузов, описывает неврастеническое и истерическое снохождение у детей. В Международном справочнике по сну [Williams К. et al.] сомнамбулизм рассматривается в сочетании со следующими «параллельными» состояниями: 1) эпилепсией и другой грубой патологией на ЭЭГ; 2) инфекциями и травмами ЦНС; 3) генитоуринарными жалобами; 4) психопатологическими синдромами; 5) ночным энурезом; 6) сноговорением; 7) ночными страхами.

Много нового в понимание феномена сомнамбулизма и в уточнение клинической дифференциации внесли электрополиграфические исследования сна больных и электрографическая фиксация самого приступа сомнамбулизма. Такие систематические исследования с использованием телеметрии ведутся с 1963 г. Н. Gastaut, R. Broughton. Ими установлено, что сомнамбулизм начинается в III или IV стадии сна первых циклов и приводит к «облегчению» сна до стадии IA, т. е. до поверхностного сна или дремотного состояния с ареактивным альфа-ритмом. Феномен снохождения сочетается со взрывами дельта-активности. В их исследованиях было статистически доказано урежение эпизодов сомнамбулизма в лабораторных условиях и возможность его провоцирования у страдающих сомнамбулизмом и предрасположенных к нему нормальных исследуемых. В исследованиях A. Jacobson и соавт. [Somnambulism...] подтверждено, что начало эпизода возникает на III или IV стадии сна первых циклов. Эпизод начинается со взрыва тета- или дельта-активности и сопровождается нереактивным альфа-ритмом, чего не бывает при сновидениях. Во время самих снохождений альфаритм весьма своеобразен: этот ритм не подавляется, как обычно, световыми и прочими раздражениями, не исчезает при открывании глаза и в этом отношении сходен с альфа-ритмом при гипнозе [Вейн А. М., Somnambulism: psychophysiological correlates...].

Было обнаружено также, что страдающие сомнамбулизмом труднее пробуждаются ото сна на всех его стадиях, чем здоровые дети, а при пробуждении сохраняют очень слабые воспоминания о психической активности во время приступа.

Интересен вопрос о связи сомнамбулизма и сновидений. А. Л. Эпштейн сообщал о случае амбулаторного автоматизма, во время которого больной совершил путешествие, приснившееся ему за несколько дней до этого. R. Allendy назвал сомнамбулизм «сновидением в действии». К. Lechner отрицал сновидения у сомнамбул.

На основании анализа данных литературы и многолетних собственных наблюдений мы отрицаем непосредственную связь сомнамбулизма со сновидениями. Немигающий, неподвижный или блуждающий взгляд пациента с нереагирующими на свет суженными зрачками, отсутствие отчетов о сновидении при спонтанном или насильственном пробуждении, появление эпизодов сомнамбулизма в глубоких стадиях МС, что нехарактерно для периода сновидений, биоэлектрическая активность во время самого эпизода без быстрых движений глаз в виде ареактивного альфа-ритма (чего не бывает при сновидениях) — все это свидетельствует об отсутствии связи сновидений если не со всеми, то с абсолютным большинством эпизодов сомнамбулизма.

Данный вывод приводит к постановке нового принципиально важного вопроса: что же характеризует тогда психическую активность во время сомнамбулического эпизода? Следует обратить внимание, что в поведении при сомнамбулизме наблюдается определенная целесообразность: субъект что-то делает, с кем-то разговаривает, включает предметы в свое действие, отвечает соответственно фабуле поступка, т. е. производит действия в соответствии с видимым и слышимым, таким образом психическая активность в период сомнамбулизма характеризуется иллюзорным (дверца шкафа принимается за дверь туалета и т. д.) и галлюцинаторным (видит и слышит собеседника) синдромом.

Как и при других патологических формах сна, при сомнамбулизме имеется определенная динамика синдрома. Впервые на это указал А. Л. Эпштейн, обозначив эту динамику как «эволютивный синдром ночного снохождения». Под этим синдромом он подразумевал случаи сочетания энуреза с сомнамбулизмом, с последующим (к 10—12 годам жизни) возникновением онанизма, а к 16—17 годам появлением сексуальных аномалий, этот цикл, по мнению А. Л. Эпштейна, завершается преступностью или душевными заболеваниями. Столь печальный взгляд А. Л. Эпштейна на сомнамбулизм определяется психиатрическим контингентом наблюдавшихся им больных.

В наших наблюдениях над детьми из общей популяции выявляется другая, более благоприятная динамика. В раннем возрасте 73% детей со снохождениями спали беспокойным сном, 61% из таких детей эпизодически или постоянно страдали ночным энурезом, к которому присоединялось сноговорение. Самый ранний возраст, когда возник сомнамбулизм, был 4,5 года, — после появления в течение года сомнамбулизм достиг развернутого синдрома. У половины детей сомнамбулическое состояние входит составной частью в энуретический эпизод и заканчивается после акта мочеиспускания. В целом, сопоставляя течение сомнамбулизма с другими формами патологии сна, можно найти определенную общность: также наблюдается период предвестников в виде беспокойного сна и смены симптомов, затем наступает период, когда начинает манифестировать синдром сомнамбулизма, далее период стабилизации, когда доминирует только сомнамбулизм и угасают другие симптомы. Заболевание обычно заканчивается либо самопроизвольным излечением в период 17—18 лет, либо стадией декомпенсации — быстрым присоединением других форм патологии сна и поведения во время бодрствования.

- Читать "Сноговорение у детей: механизмы развития, проявления"

Оглавление темы "Патологический сон у детей":