Почему изменяется сон больных, какова его роль в возникновении непроизвольного мочеиспускания и какова должна быть тактика практического врача? Для ответа рассмотрим симптомы, общие для большинства клинических случаев ночного энуреза.

Нарушения сна проявляются в виде нарушения засыпания, самого процесса сна и пробуждения, отмечавшихся в наших наблюдениях над 365 пациентами в 95,3%. Нарушения засыпания (27,9%) заключаются в удлинении периода засыпания до нескольких часов или укорочения (молниеносное засыпание), когда сон наступает за ужином, во время разговора. Нарушение сна проявляется в нескольких формах. Чаще (40%) отмечался глубокий («мёртвый») сон, когда больной почти не двигался, его невозможно было разбудить и он, обмочившись, продолжал спать мокрым. В 33% такой глубокий сон наблюдался периодически.

При насильственном пробуждении дети вялы, капризны, не ориентированы в ситуации, часто с эпизодами психомоторного возбуждения по типу сомнамбулизма или ночных страхов. В 19,7% энурез спонтанно чередовался со сноговорениями, снохождением, ночными страхами, исключительным беспокойством со вздрагиваниями и падением с кровати. Одновременные нарушения засыпания, сна и пробуждения отмечены в 14%, а только нарушения пробуждения в виде его трудности, длительности, медленного прояснения сознания — в 28%.

Важно учесть, что у 66,8% детей сон был нарушен уже в раннем детстве, что выражалось в беспричинном беспокойстве, криках, инверсии сна и бодрствования. Нарушения проявляются и в изменении закономерности двигательной активности во сне. Динамика поз, в отличие от здоровых, носит беспорядочный характер. Дольше и чаще отмечается сон в позе на животе.
Несмотря на глубокий сон, уровень двигательной активности во сне больных достоверно выше, чем у здоровых. В отличие от последних двигательная активность повышается в стадии III и снижается в ПС.

Электрополиграфические исследования показали, что в 62% ЭЭГ больных во время бодрствования не изменена, но значительные отклонения имеются во сне. Электроэнцефалографические стадии сна изменены количественно и качественно по трем типам.

Первый тип нарушения структуры сна по полиграмме характеризуется укорочением стадий I (в среднем 9,3%, норма — 17,1%) и II (5,5%, норма — 17,1%). Стадия ПС изменена мало (30%, норма — 28,6%). Второй тип нарушения структуры сна отличается преобладанием поверхностных стадий (I — 40,3%, норма—17,1%), укорочением длительности глубоких стадий (III 4- IV = 19,6%, норма — 37,2%). При третьем типе имеется частая смена стадий с резким укорочением ПС (7,5%, норма — 28,6%),

Нарушения сна по первому типу проявляются в мгновенном засыпании, «мертвом сне», трудном пробуждении. Второй и третий типы характеризуются длительным засыпанием, беспокойством во сне . Третий тип соответствует самой тяжелой степени болезни. Качественные изменения стадий сна проявляются в укорочении фазы БДГ, особенно в первых циклах, появлении БДГ в других стадиях, например в стадии III. Особенно важно, что поведенческие и электроэнцефалографические феномены нарушения структуры сна выявляются тем резче, чем тяжелее энурез (т. е. чем чаще случается, чем многократней в течение ночи) и чем длительнее заболевание.

Эти изменения проявляются не только в ночь с недержанием мочи, но и в ночь без энуреза, подобно тому, как субклинические проявления на ЭЭГ встречаются во сне у больных эпилепсией вне эпилептического приступа. Наличие на ЭЭГ этих изменений ночью можно использовать в экспертно-диагностических целях.

Картина непроизвольного мочеиспускания во сне отличается тем, что акт энуреза не появляется неожиданно, а представляет собой вершину сложного комплекса моторно-вегетативных явлений, предшествующих акту мочеиспускания и заключающих его. Использование специального регистратора позволило установить, что акт энуреза в стадии ПС происходит редко, а в медленном сне частота его распределяется следующим образом: в стадии I — 29,4%, II —11,5%, III —41,3%, IV-17,8%.

Вероятность появления энуреза в каждой стадии сна, вычисленная с учетом ее длительности, оказалась наиболее высокой в стадиях I — 31,2% и IV — 29,8%, несколько меньшей в III — 26,7% и наименьшей во II — 12,2%. Вероятность появления акта энуреза в ПС не достоверна. Примечательно, что у 64,7% больных после акта мочеиспускания наблюдался переход в другую стадию (II или ПС), т. е. акт энуреза появляется на границе стадий.

До акта энуреза его предвестники выглядят следующим образом. При ускоренном засыпании быстро достигается стадия III—IV. В течение 40—50 мин ребенок спит внешне тяжелым, «мертвым» сном в одной позе — на спине или на животе с полным расслаблением мышц. При продолжении сна на ЭЭГ в прецентральных отведениях начинают появляться разряды высокоамплитудных тета- и дельта-волн. Эта, нерегулярная вначале, высокоамплитудная пароксизмальная активность начинает нарастать и генерализоваться; учащаются пульс и дыхание, повышаются КГР и двигательная активность, толчкообразно нарастает эрекция. После общего движения больного на ЭЭГ отмечается кратковременное исчезновение пароксизмальной активности («эффект облегчения»).

Повторное появление генерализованной тета-активности прерывается следующим движением больного — подобные циклы учащаются, укорачиваются, становятся интенсивней и завершаются актом мочеиспускания. Крайне редко акт энуреза наступал без резко выраженных предвестников.

После акта энуреза происходит значительная реорганизация биоритма. Исчезают пароксизмы на ЭЭГ, сменяется фаза сна (чаще на I или ПС), восстанавливается цикличность стадий, упорядочивается двигательная активность, ребенок принимает более естественную позу. Если после первого акта энуреза не произошло нормализации электрофизиологической и поведенческой картины сна, то наблюдалось повторное и даже многократное мочеиспускание. Перечисленные закономерности позволяли не только предсказать время наступления акта мочеиспускания, но и предположить повторение его в течение одной ночи.

Для уточнения механизмов дезорганизации сна при энурезе нами были исследованы пространственно-временные отношения биопотенциалов головного мозга, которые, как это принято расценивать [Ливанов М. Н., Сологуб Е. Б.], отражают соответствующие функциональные отношения различных областей мозга.

Во сне больных выявляются значительные отклонения взаимосвязей между областями мозга. Во всех стадиях сна усилены межполушарные положительные связи парацентральных областей. Непосредственно перед актом мочеиспускания эти связи распадаются, а после энуреза наступает нормализация.

- Читать "Психология ребенка с ночным энурезом. Особенности"

1. Страхи детей во сне у детей: причины, лечение
2. Чувство жара в ступнях, приапизм во сне у детей. Примеры
3. Носовые кровотечения во сне у детей: причины, лечение
4. Пароксизмальные явления во сне у детей: причины
5. История изучения ночного энуреза. Патогенез
6. Причины ночного энуреза. Избалованность или наследственность?
7. Сон ребенка при ночном энурезе. Особенности
8. Психология ребенка с ночным энурезом. Особенности
9. Возрастная динамика ночного энуреза. Пройдет ли ночной энурез сам?
10. Роль социальных и биологических факторов в развитии ночного энуреза. Соотношение