Топическая диагностика в неврологии. Клиническая анатомия нервной системы

Неврология:

Популярные разделы сайта:

Топическая диагностика в неврологии. Клиническая анатомия нервной системы

В детской неврологии, как и во взрослой, постановке точного диагноза и назначению лечению предшествует процесс топической диагностики, т. е. определение локализации поражения. Кроме того, в детской неврологии необходимо получить ответ на вопрос о том, соответствует ли развитие нервной системы ребенка его возрасту. Следовательно, детскому неврологу необходимо глубокое знание анатомии, физиологии нервной системы, а также закономерностей роста и развития. Для проведения топической диагностики необходимо знать как горизонтальную, так и вертикальную организацию нервной системы.

Рассмотрим топическую диагностику в цефалокаудальном направлении (т. е. сверху вниз). Интеллектуальные функции в наибольшей степени связаны с корой головного мозга. Тем не менее интеллект у детей с врожденным или приобретенным поражением коры может быть нормальным или близким к нормальному, что служит примером пластичности нервной системы, которая у детей выражена в гораздо большей степени, чем у взрослых. По мере каудального смещения очага нарастают признаки одновременного поражения сенсорных и моторных систем. Срединные поражения с преимущественным вовлечением промежуточного и среднего мозга сопровождаются нарушением витальных функций, включая дыхание, ходьбу, сон, пищевое поведение и глотание.

В отличие от дыхательной функции, состояние сердца в большинстве случаев мало зависит от контроля нервной системы. Поражение субкортикального белого вещества приводит к нарушению движений и чувствительности в противоположной половине тела. При перивентрикулярных поражениях возможно развитие спастической диплегии, при которой парез выражен в ногах, а руки относительно сохранны. Это связано с тем, что двигательные волокна к нижним конечностям, спускаясь от коры через полуовальный центр, внутреннюю капсулу и ножки мозга, и затем проходя в ствол мозга и спинной мозг, располагаются медиальнее, чем волокна к верхним конечностям. Как следствие, перивентрикулярные очаги в большей степени поражают медиально расположенные волокна к нижним конечностям, а латеральнее расположенные волокна к верхним конечностям остаются относительно сохранными. При очагах в области внутренней капсулы обычно равномерно поражаются рука, нога и лицо на противоположной стороне, в то время как при субкортикальных очагах симптомы чаще ограничиваются рукой, ногой или лицом.

В стволе мозга, в относительно небольшом анатомическом пространстве располагаются кортикальные проводящие пути, мозжечок и ядра черепных нервов. Следовательно, для стволовых очагов характерна триада синдромов: поражение длинных проводящих путей, мозжечка и черепных нервов. Очаги в спинном мозге, в зависимости от уровня их расположения, могут проявляться симптомами в области рук, туловища или нижних конечностей. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун—Секара) характеризуется центральным парезом и нарушением проприоцептивной и тактильной чувствительности на стороне очага в сочетании с утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Поражение области расположения корешка спинномозгового нерва с утратой замыкающихся на этом уровне рефлексов в сочетании с гиперрефлексией и другими симптомами поражения длинных проводящих путей ниже уровня очага также характерно для патологических процессов на спинальном уровне. Наличие уровня сенсорных расстройств обычно также указывает на поражение спинного мозга.

Нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки могут свидетельствовать о поражении в области конуса или эпиконуса спинного мозга. Наличие сенсорных и/или двигательных нарушений в области иннервации нерва свидетельствует о поражении периферического нерва или формирующих его корешков. Топическая диагностика отнюдь не является просто интеллектуальным упражнением.

Определение локализации поражения во многих случаях позволяет поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение. В качестве поучительного примера можно рассмотреть обследование ребенка с мышечной гипотонией. Гипотония — неспецифический симптом, она может возникать при дисфункции нa любом уровне нервной системы, включая кору головного мозга, мозжечок, спинной мозг, корешки спинномозговых нервов и периферические нервы. Фактически, декватное обследование при синдроме вялого ребенка водится к умению определить локализацию поражения в пределах этого комплекса. Парапарез, спастически диплегия, моноплегии, парез стопы бывают связаны с поражениями в различных областях нервной системы. Атаксия может возникать при заболеваниях коры, ствола мозга, мозжечка или периферической нервной системы. Наконец, всестороннее знание анатомии нервной системы и топической диагностики необходимо для исключения истерических симптомов, которые на удивление часто наблюдаются у детей. Каждая из упомянутых проблем осматривается в последующих статьях.

Нервная система не существует изолированно. Хотя это и кажется самоочевидным, всё же следует подчеркнуть, что исследование должно ответить на вопрос, является ли заболевание неврологическим или же поражение нервной системы развилось вторично. Многие системные заболевания могут косвенно нарушать функцию нервной системы. При некоторых из них возникают изменения положения тела, при других — нарушения уровня сознания, состояния спутанности или поведенческие нарушения, при третьих — вегетативные расстройства и др. После неврологического обследования целесообразно определить групповую принадлежность заболевания, т. е. отнести его к одной из следующих категорий: связанные с нарушением развития, метаболические, неопластические, интоксикационные, дегенеративные, эндокринные или сосудистые.

- Читать "Клиническая анатомия долей головного мозга. Вилизиев круг"

Оглавление темы "Неврологическое обследование детей":