Среди вопросов, связанных с отдаленными последствиями оперативных вмешательств на органах половой системы, особое значение имеет вопрос о механизмах и особенностях адаптации женского организма после удаления яичников. Именно удаление ведет к различным последствиям, малые манипуляции такие как лапароскопия кисты яичника или даже одностороннее удаление яичника практически никак не сказываются на гормональном фоне женщины, так как в первом случае кистозная ткань яичника изначально не функционирует, а во втором случае задачи удаленного яичника берет на себя оставшийся.
И так как удаление яичников может обусловливать разнообразные тяжелые последствия, проблема рационального объема оперативного вмешательства при доброкачественных заболеваниях матки и интактных яичниках у женщин переходного возраста продолжает вызывать оживленную дискуссию, в процессе которой обсуждается не только риск развития вегстоневротических нарушений, но и разнообразных патологических состояний, связанных в той или иной степени с дефицитом эстрогенов.

Одно из центральных мест в этой дискуссии занимают вопросы онкологической настороженности. В последние годы наметилась довольно отчетливая тенденция в тактике большинства хирургов: при гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний матки оставлять интактные яичники у женщин, находящихся в пременопаузе. Преимущества сохранения функции яичников заметно превышают относительно небольшую степень риска развития доброкачественных и злокачественных заболеваний последних.

В качестве аргумента для поддержки подобной точки зрения Lewis приводит результаты сопоставления сводных данных литературы; согласно этим данным частота рака яичников после гистерэктомии с сохранением яичников колеблется от 0 (303 и 1215) наблюдений) до 0,17— 0,20% (580 и 4500 наблюдений) с предположительным риском развития рака яичников, степень которого после 40 лет составляет 0,9%, после 50 лет —0,8%, после 60 лет —0,6%, после 70 лет — 0,4%. Риск же доброкачественных изменений в яичниках в аналогичной ситуации колеблется, по данным литературы, от 0,3% (на 1215 наблюдений) до 8,9% (на 169 наблюдений). С другой стороны, повседневные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что после гистерэктомии яичники продолжают функционировать до возраста естественной менопаузы.

По данным Н. Г. Кошелевой, функция яичников дольше сохраняется у тех женщин, у которых до операции был нормальный двухфазный цикл. В наблюдениям Lewis, проводившихся в течение 2,5 лет с помощью еженедельного определения уровня экскреции с мочой эстрогенов и прегнандиола, у 73% женщин, оперированных в 25—48 лет, менструальный цикл был двухфазным при продолжительности 28 дней.

Однако ответ на вопрос об особенностях влияния гистерэктомии на функцию оставляемых яичников не может быть решен столь однозначно, о чем свидетельствуют разноречивые данные литературы. Так, в многочисленных экспериментальных исследованиях было показано, что удаление даже одного рога матки может вызывать у животных заметные нарушения процессов нейросекреции в определенных ядрах гипоталамического отдела центральной нервной системы [Ананьева А. А.]. Обнаруживаются функциональные изменения в состоянии супраоптического ядра, что выражается набуханием нейронов и свидетельствует о некоторой активации процессов выведения нейросекрета. При полной гистерэктомии эти изменения еще более значительны и сопровождаются значительной потерей клетками еупраоптичеекого ядра гоморилоложительного материала вследствие усиления отдачи нейросекрета. Таким образом, полное удаление матки вызывает в эксперименте резкие сдвиги в содержании различных типов нейросекреторных клеток в супраоптическом ядре.

Эти изменения наиболее отчетливо выражены к 15-му дню после хирургического вмешательства, а к 30-му дню появляются признаки некоторой нормализации функционального состояния этой области гипоталамуса.

После удаления матки в экстрактах из гипофиза подопытных животных обнаруживается нарастание уровня ФСГ, изменяется уровень адренокортикотронных влияний с увеличением массы надпочечников. Эксперименты ряда авторов показали, что спустя 4—12 мес после удаления матки в остающихся яичниках возникают атрофические и дистрофические изменения, уменьшается число примордиальных и зреющих фолликулов. Таким образом, удаление матки оказывает заметное влияние на состояние нейроэндокринной системы подопытных животных. Не исключено, что отмеченные рядом авторов морфофункциональные изменения в яичниках после гистерэктомии могут быть обусловлены острой циркуляторной ишемией [Котурбаш Т. В., Janson P., Janson I.].

Экспериментальные наблюдения подтверждаются и клиническими. Так у больных после удаления матки независимо от вмешательства на яичниках нередко обнаруживаются изменения в состоянии других гормонозависимых органов. По данным литературы, у этого контингента женщин у 70,7% выявляется дисгормональная гиперплазия молочных желез, у 21,4% — диюфункция щитовидной железы и т. д. Возникают выраженные нарушения обмена, что свидетельствует о нарушениях гомеостаза, которые могут возникать после гистерэктомии. Вместе с тем необходима известная доля осторожности, особенно при сопоставлении результатов клинических и экспериментальных наблюдений.

Клинические наблюдения подтверждают приведенные выше примеры сохранения выраженной гормональной активности соответственно возрасту подвергшихся гистерэктомии женщин в течение достаточно продолжительного времени. Более длительное сохранение гормональной функции яичников отмечалось у женщин с двухфазным менструальным циклом до операции, что совпадает с наблюдениями Doyle и соавт.. У больных после гистерэктомии в фазе желтого тела, по приводимым упомянутым автором данным, в 3 из 4 наблюдений активность и продолжительность функции желтого тела яичников, согласно показателям содержания прогестерона в плазме крови, не нарушились. Таким образом, были получены доказательства, что у женщин с неизмененным менструальным циклом в случае отсутствия эндокринных расстройтв жизнеспособность желтого тела после удаления матки в соответствующие сроки цикла может и не нарушиться, что является подтверждением высокой «пластичности» гипоталамо-гипофизарной системы и возможности компенсации утраченных функций в послеоперационном периоде.

По наблюдениям ряда авторов [Horn et al., и др.], гормональная активность яичников без существенных изменений сохраняется после гистерэктомии в среднем около 6 лет. Отмечено также, что при повторных операциях у женщин, ранее подвергавшихся гистерэктомии, в 1/3 наблюдений обнаруживалось при осмотре желтое тело яичников в разных стадиях развития. Dordelmann и Wolker, Kanwiszer и Skalba также приходят к заключению, что после удаления матки функция яичников сохраняется довольно долго; ими было установлено, что признаки ненарушенной функции яичников (наличие фолликулов и желтых тел) могут обнаруживаться и спустя 14 лет после удаления матки; циклическая функция яичников сохраняется до момента естественного наступления климактерия. Кроме того, было отмечено, что в пределах первого года после удаления матки возможность овуляции заметно выше (р = 95—99%), чем в более поздние сроки.

По мнению авторов, отмеченные в ряде наблюдений гормональные сдвиги были связаны преимущественно с возрастом больных, а не с прямыми последствиями оперативного вмешательства. По имеющимся данным, после удаления матки заметно не снижается гормональная активность лишь нормально функционировавших до операции яичников.

Хотя удаление матки при интактных неизмененных яичниках значительных нарушений их функции после операции, как видно из приведенных выше данных, у большинства оперированных и не вызывает, имеются основания считать, что возникающие после гистерэктомии изменения в функциональной системе половых органов могут обусловливаться не только прекращением афферентной имлульсации с рецепторов матки, но также и выключением влияния специфического, вырабатываемого в эндометрии фактора, названного маточным лютеолизином [Denamur et al.]. Согласно экспериментальным исследованиям Dobrowolski и Hafez, маточный лютеолизин регулирует продолжительность жизни желтого тела и его последующее обратное развитие. Хотя механизм влияния этого фактора на яичник все еще полностью не изучен и не совсем ясно, осуществляется ли оно непосредственно или через гипофиз, высказывается предположение, что маточный лютеолизин тормозит утилизацию гипофизарного лютеотропного гормона яичником. Предположение о возможном влиянии на освобождение в гипофизе гонадотропных гормонов не исключает и непосредственного его воздействия на функцию яичников.

При анализе последствий хирургического вмешательства на женской половой системе приходится учитывать, что все ее звенья (органы) принимают участие в регуляции системы в целом, а также и то, что яичники и трубы являются парными образованиями. Имеются данные, например, что функция яичников после гистерэктомии сохраняется более полноценно при оставлении двух, а не одного яичников и обеих маточных труб, сохранении эндометрия при удалении тела матки, а также оставлении шейки [Давыдов С. Н., Дондукова Т. М., Вихляева Е. М.].

У женщин с интактными яичниками после экстирпации матки наблюдаются более глубокие изменения функции яичников, чем после надвлагалищной ампутации матки. При обследовании в отдаленные сроки после надвлагалищной ампутации матки с интактными придатками поверхностный тип кольпоцитограммы был обнаружен в 14,9%, промежуточный — в 51,6%, смешанный — в 4,5%, атрофический — в 1,3%, андрогенный —в 7% и цитолитический — в 20,6%) случаев. В отличие от этих данных после экстирпации матки, также при интактных яичниках, поверхностный тип мазка не встретился ни у одной обследованной, реже (28%) отмечался промежуточный тип кольпоцитограммы, что указывает на более низкий уровень гормональных влияний в этой группе обследованных по сравнению с предыдущей. Чаще наблюдался андрогенный тип мазка (в 12%); заметно возросла частота выявления цитологического типа кольпоцитограммы, который был обнаружен более чем у половины женщин (56%).

Все это дает основание считать, что сохранение шейки матки, так же как и эндометрия, способствует сохранению гормональной (эстрогенной) активности яичников в отдаленные после операции сроки. Эта закономерность подтвердилась и при анализе данных, полученных у другого контингента обследованных. Поверхностный тип кольпоцитограммы не встретился ни у одной больной после экстирлации матки с одновременной субтотальной резекцией яичников или полным их удалением, хотя у некоторых женщин он отмечался и после надвлагалищной ампутации матки.

Возникновение более значительных нейроэндокринных сдвигов лосле субтотальной резекции яичников подтверждается также наблюдениями И. А. Мануиловой и Т. Я. Пшеничниковой. У значительного большинства больных в отдаленные сроки после двустороннего субтотального удаления яичников был обнаружен ановуляторный цикл с вариантами гипер- и гипоэстрогении, что авторы связывают с нарушением циклической экскреции ЛГ. У большинства обследованных она оказалась сниженной (в 2—3 раза), а у некоторых, наоборот, отмечено длительное ее повышение по типу «плато» а не «пика». Развивающаяся в результате прогестероновой недостаточности абсолютная или относительная гиперэстрогения может способствовать развитию гиперпластических процессов в гормонально-зависимых структурах матки и молочных желез, что диктует необходимость своевременной коррекции возникающих после операции нарушений со стороны гипоталамо-гипофизарной системы.

Оставление шейки матки, по наблюдениям Т. М. Дондуковой, оказывает влияние на частоту послеоперационных вегетоневротических нарушений. В течение первого года после надвлагалищной ампутации матки эти нарушения возникли у 28% женщин; после экстирпации матки вегетоневротические нарушения наблюдались, по данным Т. М. Дондуковой, в 2 раза чаще — 50,5%. Из этого числа у женщин с интактными яичниками, подвергавшихся гистерэктомии, они были обнаружены у каждой пятой обследованной, после гистерэктомии с удалением одного яичника — у каждой второй, а после произведенной одновременно кастрации — у значительного большинства обследованных. Таким образом, экстирпация матки влечет за собой развитие вегетоневротического синдрома в 2 раза чаще, чем надвлагалищная ее ампутация. Вместе с тем спустя 5—7 лет после операции частота обнаруживаемых нарушений с объемом гистерэктомии непосредственно не связана; видимо, большое значение приобретают возрастные изменения функционального состояния гипоталамических структур и особенности защитно-приспособительных реакций организма.

Была также установлена зависимость между оставлением яичников и частотой и временем возникновения вегетоневротических нарушений. Так, в пределах первого года после операции вегетоневротический синдром развился у 26% женщин с сохраненными придатками и был отмечен больше чем у половины женщин, подвергавшихся кастрации. Однако среди женщин, обследованных в отдаленные после операции сроки, практически здоровыми после удаления матки без придатков оказался 71% обследованных, после удаления матки и одного яичника — 66% и после удаления матки и придатков — лишь 55%. У остальных наблюдались неврозоподобные состояния различной тяжести [Е. А. Григорьева и др.].

У женщин, подвергающихся операции удаления матки, в послеоперационном периоде могут встретиться два патогенетических варианта вегетоневротических нарушений. В ближайшие после операции сроки они чаще обусловливаются преимущественным первичным вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарных структур лод непосредственным влиянием наркоза и операции. Возникновение вегетоневротических нарушений спустя 1—1,5 года после операции чаще бывает связано с возрастными изменениями. К аналогичному выводу пришли Lindner, и соавт., согласно наблюдениям которых посткастрационный синдром, развивающийся в климактерическом периоде, не характеризуется большей тяжестью и длительностью, чем вегетоневротические нарушения при естественном течении климактерия.

После кастрации вегетоневротические нарушения значительно чаще возникают в ближайшие после операции сроки: при оставлении яичников частота этих нарушений непосредственно не связана с прошедшим от момента операции временем. Частота приливов, возникающих в пределах первого года после гистерэктомии с удалением лридатков матки у женщин до 45 лет, составляет 30%, в возрасте 46—50 лет — 36%, 51—55 лет — 90% [Hemalova, Tumova].

Приведенные данные согласуются с имеющимися в литературе указаниями о том, что после гистерэктомии психические расстройства наступают значительно чаще, чем после каких-либо других оперативных вмешательств [Robert], а возникающие после гистерэктомии с удалением придатков матки сексуальные нарушения также обусловлены в основном психологическими факторами [Donnerstein et al.]. Определенное значение в появлении подобных нарушений имеет удаление шейки матки, так как, по наблюдениям Medynski, после полного ее удаления у женщин заметно чаще возникает ощущение дефеминизации и психической депрессии, чем после надвлагалищной ампутации. При неврозоподобных состояниях отмечаются астенические, сенестопатические и депрессивные синдромы. Лучшая адаптация и компенсация нарушенных после операции функций наступают у женщин при отсутствии отягощенного анамнеза и сопутствующих сомато- и психогений. Срыв компенсации в этих условиях может приводить или к резкой недостаточности или, наоборот, к избытку эстрогенных влияний. Е. А. Григорьевой и соавт. отмечено сходство неврозоподобных состояний после удаления матки с неврозоподобной симптоматикой инволюционного психоза, особенно раннего, климактерического его варианта.

При обсуждении вопросов метаболической реабилитации после гинекологических операций, производимых у женщин переходного возраста, следует принимать во внимание и непосредственно гормональные аспекты реабилитации. Выше указывалось, что оставленные при гистерэктомии яичники нередко продолжают функционировать до срока естественной менопаузы. Наряду с этим гормональная активность яичников и продукция эстрогенов нередко продолжаются и в течение первых 5 лет постменопаузы. По имеющимся данным, в пределах от 50 до 68 лет гонадотропные гормоны продолжают регулировать секрецию яичниками андрогенов и оказывать влияние на кровоток в менопаузальных яичниках. В пременопаузе приблизительно половина циркулирующих в крови андрогенов (тестостерон и аздростендиои) имеет яичниковое происхождение; в поетменопаузе 85% от общего количества андрогенов в плазме крови образуется в надпочечниках и лишь 15% — в яичниках.

Согласно исследованиям Judd и соавт., в пременопаузе в поздней фолликулярной фазе в плазме крови содержится 235 пг/мл эстрадиола, 170+13 пг/мл эстрона, 342±15 пг/мл тестостерона и 1932±66 пг/мл андростендиона; в постменопаузе содержание эстрадиола снижается до 13,3±1,1, эстрона— до 33,8±2,4, тестостерона — до 231 ±19 и андростендиона — до 831 ±54 пг/мл. Удаление яичников у находящихся в премено-паузе женщин снижает содержание половых стероидов в крови до уровня их в постменопаузе: эстрадиола до 19,7±5,0, эстрона до 26,7±7,2, тестостерона до 129±46 и андростендиона до 997±324 пг/мл. После кастрации у женщин пожилого возраста существенного падения уровня эстрогенов не происходит. После гистерэктомии с одновременным удалением яичников содержание ЛГ в крови нарастает с 7-го дня после операции (с 12— 35 до 130—150 мМЕ/мл) и достигает нового функционального максимума в пределах 2-й недели; подъем содержания ФСГ начинается на 5—7-й день с достижением максимального уровня к 6-й неделе послеоперационного периода. При этом прямой связи между возникновением вазомоторных нарушений и содержанием гонадотропинов и половых стероидов в крови, как и при климактерическом синдроме, не отмечается.

В более поздние сроки после тотального удаления яичников эстрогенный дефицит может играть роль в развитии таких патологических состояний, как атрофический вагинит и уретральный синдром, заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертензия, коронарная болезнь, повышение сывороточных липидов), остеопороз, изменения кожи и волос, а также психических и психосексуальных нарушений. Современная фармакотерапия заметно расширила возможности лечения и предупреждения этих патологических состояний, при которых рациональное применение малых доз эстрогенов является методом выбора. Так, например, в ряде наблюдений последних лет было показано, что возрастные изменения костной ткани обнаруживаются у женщин после 50 лет при естественном течении климактерия. По данным Nordin и соавт., в течение каждого года постменопаузы у женщин происходит потеря около 1 % кальция из костной ткани.

Вместе с тем удаление яичников у женщин моложе 45 лет способствует преждевременной резорбции костной ткани с уменьшением ее массы, в связи с чем больные нуждаются в раннем назначении препаратов эстрогенных гормонов, к биологическому эффекту которых относится способность снижать чувствительность костной ткани к паратиреоидному гормону. Оптимальной дозой, оказывающей защитное действие, является 20 мкг/сут местранола [Aitken] или 50 мкг/сут этинил-эстрадиола с 7-дневным перерывом в течение каждого календарного месяца. Вспомогательное значение для коррекции дозы эстрогенов может иметь флюорометрическое определение уровня кортизола в крови после 9-часового голодания. При содержании кортизола более 45 мкг на 100 мл крови дозу эстрогенов следует снизить. Удаление яичников при гистерэктомии у женщин старше 45 лет не повышает риска развития остеопороза в сравнении с женщинами при естественном течении климактерия.

Препараты конъюгированных эстрогенов и эстриола дают благоприятный эффект при сенильном кольпите, атрофичсском вагините, а также способствуют более быстрой реабилитации после влагалищных пластических операций в пожилом и преклонном возрасте, повышая биологические защитные свойства влагалищного эпителия и стимулируя процессы его созревания [Вихляева Е. М. и др.]. Rauramo с помощью планиметрического определения толщины эпидермиса и изучения включения [3Н] тимидина в эпидермис показал, что назначением эстриол-сукцината по 2 мг/сут можно предотвратить дистрофические изменения в коже с резким истончением эпидермиса, наступающим нередко у женщин после кастрации, повысить его эластичность и интенсивность кровообращения. Пероральное (применение эстриола-сукцината и зстрадиола валерата в подобных ситуациях повышает также число митозов в эпидермисе.

Значительно более сложным является вопрос о возможной связи между дефицитам эстрогенов, развивающимся после кастрации, и риском заболеваний сердечно-сосудистой системы. И хотя данные литературы относительно причинно-следственной связи в этом направлении и разноречивы, препараты эстрогенов начинают находить применение у женщин после инфаркта миокарда, при выраженных атеросклеротических изменениях и пр. Этой группе больных с заместительной целью назначают премарин по 0,625—1,25 мг/сут или этинил-эстрадиол по 20—50 мкг/сут [Bolton].

При выборе метода заместительной терапии после кастрации необходимо учесть, что метаболические сдвиги в системе липидного спектра, как и показатели кальциевого обмена, определяются возрастом оперируемой. Удаление яичников у женщин моложе 43 лет в дальнейшем ведет к нарастанию сывороточного холестерина; после операции в более старшем возрасте гиперхолестеринемия может и не развиться. Применение эстрогенных препаратов, как правило, снижает содержание холестерина в сыворотке крови, однако препараты синтетических эстрогенов вызывают наряду с этим триглицеридемию, которая не наблюдается при назначении препаратов натурального происхождения. Клинико-экспериментальные исследования Л. К. Гегия и Г. С. Данелия подтверждают важность рассматриваемых вопросов для клинической практики, так как гистерэктомия, произведенная даже без придатков, обусловливает глубокие нарушения липидного и белкового обмена с развитием атеросклероза.

Согласно мнению большинства исследователей, заместительную терапию эстрогенами при заболеваниях, связанных с дефицитом эстрогенов после кастрации, нужно начинать до 50-летнего возраста.

Таким образом, изучение особенностей состояния женщины после хирургического вмешательства на органах половой системы дает основание прийти к заключению о значительной важности вопроса об оптимальном объеме таких операций [Вихляева Е. М.].

Приведенные выше данные являются дополнительным доказательством хорошо известного факта, что в поддержании физиологического тонуса организма женщины значительную роль играют все звенья цепи нейрогуморальной регуляции половой системы. Этот аспект приобретает еще большее значение при выключении одного или нескольких звеньев, что наблюдается при хирургических вмешательствах. В связи с этим рациональное сохранение неизмененных отделов половой системы женщины может способствовать поддержанию гомеостаза как в ближайшие, так и в отдаленные после операции сроки. Естественно, что стремление ограничить неоправданный радикализм при гинекологических операциях должно основываться на соблюдении максимальной онкологической настороженности.

- Читать "Триазины (метилирующие агенты) - дакарбазин, прокарбазин"

1. Механизмы действия цитостатиков - фармакодинамика
2. Прогноз эффективности противоопухолевой терапии - цитостатиков
3. Алкилирующие противоопухолевые препараты - механизм действия
4. Хлорэтиламины: эмбихин, хлорамбуцил, мелфалан
5. Цифелин - механизм действия
6. Циклофосфан - механизм действия
7. Стерицит - механизм действия
8. Миелосан - механизм действия
9. Кармустин, ломустин - механизмы действия
10. Триазины (метилирующие агенты) - дакарбазин, прокарбазин