Ожог — один из наиболее тяжелых видов повреждений. С метаболической точки зрения характеризуется выраженным катаболизмом, резкой интенсификацией метаболизма, очень большими потерями белка, потерей значительных количеств калия. Интенсивность метаболизма может возрастать при ожогах у взрослых в 2 раза по сравнению с нормой [Kinney J. M. et al., 1974]. Катаболизм белка и его потери с поверхности ожога требуют обеспечения значительным количеством белка для сохранения как его общего количества в организме, так и мышечной ткани.

Обеспечить потребность организма в энергетических субстратах и белке только за счет обычного питания и даже применения специальных видов искусственного питания в первые дни, а иногда и недели после выведения больных из шока, как правило, не удается. Поэтому таким детям показано проведение полного, а затем частичного ПП.

В связи с резким увеличением энергетических затрат, особо следует обратить внимание на введение обожженным детям энергетических субстратов в количествах, превышающих нормальные потребности не менее чем в 1,5 раза. При обеспечении организма обожженных детей белком следует ввести цельный белок для быстрого замещения потерь с пораженной поверхности, а также гидролизованный белок или РКА для обеспечения синтетических процессов и предотвращения распада мышечной ткани.

Практическое применение основных принципов проведения ПП при лечении ожогов у детей, как и во многих других случаях, основывается на различных рекомендациях, расчетах по разнообразным формулам, на опыте и даже на традициях лечебных учреждений. В связи с этим авторы представляют некоторые общие положения по этому вопросу, а также конкретные данпые из литературы.

Одним из важных моментов является длительность постстрессовой метаболической реакции при ожоговой болезни. У взрослых она составляет 3—4 нед [Герасимова Л. И., 1985] или соответствует длительности существования пораженной поверхности (ожоговой раны) [Goodwin С. W., Pruit В. A., Jr., 1981].

Сопуствующие повреждения (например, переломы костей) или осложнения ожоговой болезни (сепсис) увеличивают интенсивность метаболической реакции.
ПП необходимо проводить в следующих случаях: 1) на раннем этапе — сразу после выведения ребенка из состояния ожогового шока, когда обычное (энтеральное) питание обеспечить трудно или невозможно (напоминаем, что при неудовлетворительном состоянии периферического кровообращения эффективность ПП может быть снижена или вообще отсутствовать), 2) на поздних этапах лечения ожоговой болезни, в тех случаях, когда альтернативные методы питания ребенка (обычное, зоидо-вое) не могут обеспечить его потребностей в энергетических и пластических субстратах на данный момент времени.

По рекомендациям Института хирургических исследований США при лечении ожогов у взрослых рекомендуется вводить 2000—2200 ккал (8,37 МДж —9,2 МДж) и 15 г азота (93,75 г гидролизованного белка или аминокислот) на 1 м2 поверхности тела.

Следуя этим рекомендациям, С. Chinelli и соавт. (1981) получили положительные результаты полного и частичного (смешанного) ПП у ребенка с ожогом 88% поверхности тела II— III степени (58 и 30% соответственно). P. W. Curreri и соавт. (1974) на основании многих наблюдений рекомендовали следующую эмпирическую формулу для расчета энергетических затрат (потребностей) у взрослых больных с ожогами: (25 МТ, кг) + (40% пораженной поверхности тела). Экстраполировав ее применительно к детям, имеем: (НЭЗ/2-МТ, кг) + (НЭЗ/2-1,5 • % пораженной поверхности тела), где НЭЗ — нормальные энергетические затраты, НЭЗ/2 — приблизительная величина основного обмена [ккал/(кг»сут)]. Более точная оценка потребностей у взрослых по номограммам, основанным на степени потери МТ, на изменениях активности метаболизма, предпочтительном соотношении азот: энергия, соотнесенным с МТ и площадью пораженной поверхности была предложена D. W. Wilmore (1977).

Открытым остается вопрос о преимуществах той или иной системы ПП у детей, а при использовании системы сбалансированного ПП — о соотношениях углеводов и жира в различных стадиях ожоговой болезни. В детской практике значительные различия в возрасте больных, площадях и степени пораженной поверхности, интенсивности изменений метаболизма в различных стадиях болезни и возможных сочетаниях повреждений и наличии осложнений резко снижают правомерность общих рекомендаций или делают их довольно трудными. В связи с этим в каждом конкретном случае оптимальной стратегией может быть проведение динамических балансных исследований и постоянный контроль за максимальна возможным количеством основных показателей метаболизма на наиболее важных этапах лечения детей с ожогами.

Это позволит быстро найти (подобрать) соответствующий режим ПП и дает хорошие ориентиры к моменту перевода больного на питание обычным путем. Другими словами, эти мероприятия позволят правильнее выбрать способ питания и дозы питательных веществ, необходимых ребенку в разные периоды болезни.

- Читать далее "Парентеральное питание в детской онкологии. Питание ребенка при опухоли"