а) Медикаментозное лечение астмы. Фармакотерапия составляет основу лечения астмы. Подробно фармакология препаратов рассматривается далее. Здесь же мы обсуждаем принципы применения их в клинической практике.

б) Алгоритм поэтапной фармакотерапии астмы. Современные рекомендации Британского торакального общества предлагают поэтапный подход к титрованию лечения при астме, базирующийся на достижении контроля симптомов астмы на низких дозах препаратов. Изменения в лечении следует рассматривать каждые 3 мес до достижения стабилизации.

Этот алгоритм предполагает тесную связь между клиническими симптомами и активностью основного заболевания. Однако часто симптомы являются мультифакторными, и некоторые исследования указывают на диссоциацию между воспалением дыхательных путей и клиническими симптомами. Тем не менее у более 80% пациентов достигается удовлетворительный контроль на этапе первой помощи.

в) Сочетанная терапия ингаляционными длительно действующими β-агонистами и глюкокортикоидами. Примечательно, что 3-й этап лечебной схемы рекомендует добавление длительно действующих β-агонистов к низким дозам ингаляционных стероидов. Эту стратегию предпочитают увеличению дозы кортико-стероидов, поскольку исследования показывают сопоставимое улучшение функции легких и сокращение частоты обострений с помощью этой стратегии на низких дозах кортикостероидов. Имеется также молекулярное доказательство синергизма между этими двумя классами препаратов.

В клинической практике это означает, что пациентам нужно назначать одновременно оба препарата на ранней стадии. Разрабатываются несколько комбинационных ингаляторов, чтобы разрешить проблему многократного применения ингаляторов для поддерживающей терапии, обуславливающей плохое соблюдение лечения.

г) Терапия астмы единым ингалятором. Сегодня исследования показывают, что применение формотерола и будесонида в одном ингаляторе для облегчения симптомов и осуществления контроля астмы вызывает значительное улучшение функции легких, сокращает частоту обострений и улучшает контроль симптомов по сравнению со стандартной терапией.

Этот подход использует связь между симптомами и воспалением дыхательных путей так, что пациенты получают намного большую дозу ингаляционных стероидов при плохом контроле симптомов, которой достаточно для подавления усугубления эозинофильного воспаления в дыхательных путях и предотвращения обострения. Будучи длительно действующим b2-агонистом, формотерол имеет быстрое начало действия, сопоставимое с сальбутамолом, что позволяет использовать его как препарат, приносящий облегчение симптомов. Теоретически терапия одним ингалятором привлекает своим потенциальным влиянием на улучшение соблюдения лечения.

Недавно комбинационному ингалятору будесонида с формотеролом предоставили лицензию на применение таким способом.

Примечание автора. Терапия единым ингалятором будесонида с формотеролом используется на этапах 3 и 4 алгоритма Британского торакального общества. Эта стратегия особенно полезна в случаях плохого соблюдения лечения.

д) Ингибиторы лейкотриенов при астме. Этот класс препаратов включает подгруппы с различными механизмами действия, ингибирующими образование или функцию лейкотриеновых медиаторов. Значительное повышение этих медиаторов наблюдается в подгруппах астматиков с непереносимостью аспирина и (или) полипами носа вследствие существенного дефицита простагландина Е2, являющегося важным регулятором образования лейкотриенов. Поэтому теоретически применение ингибиторов лейкотриенов в качестве дополнительной терапии предпочтительно в такой клинической ситуации, а также рекомендуется для лечения астмы физического напряжения. Однако на практике клинические исходы при применении этих препаратов разочаровывают.

е) Стероидсберегающая терапия при астме. 5-10% пациентов имеют астму, требующую терапии 4-го этапа или выше. Постоянная поддерживающая терапия пероральными кортикостероидами или короткими курсами при обострениях способствует ятрогенным заболеваниям у таких пациентов. Изменение кортикостероидной терапии в соответствии с уровнями основного эозинофильного воспаления в дыхательных путях помогает оптимизировать дозы кортикостероидов. Однако разработка эффективных стероидщадящих препаратов — это главная цель фармакологических исследования при астме.

ж) Терапия моноклональными антителами и омализумаб. Разрабатывается ряд моноклональных антител, чтобы воздействовать на ключевые провоспалительные медиаторы, играющие, как полагают, важную роль в поддержании хронического воспаления в дыхательных путях при астме. Из них омализумаб (антагонист IgE-рецептора) первым получил лицензию на применение у пациентов с неконтролируемой аллергической астмой. Терапия моноклональными антителами имеет ограниченные побочные эффекты в виду их специфичности. Однако это ограничивает ее эффективность, поскольку гетерогенность в клинической и патофизиологической экспрессии заболевания все чаще выявляется в популяции астматиков. Вероятно, такая терапия будет эффективна только в четко определенных подгруппах.

з) Иммуносупрессоры и метотрексат. Ряд различных нестероидных иммуносупрессоров исследуется на стероидщадящие свойства при рефрактерной астме. Из них метотрексат имеет убедительные доказательства благоприятного эффекта; последний метаанализ делает вывод, что метотрексат имеет ограниченный стероидщадя-щий эффект. Однако реакция в отдельных случаях непредсказуема, и следует учитывать потенциальную токсичность лечения.

и) Нефармакологические аспекты лечения астмы. Нефармакологические методы играют важную роль в лечении астмы. Отдельные часто использующиеся стратегии и роль вспомогательного персонала здравоохранения в различных аспектах лечения приводятся в таблицах ниже.

Обучение пациента с астмой

Главный принцип в длительном лечении всех пациентов с хроническими заболеваниями — это концентрирующийся на пациенте подход, предоставляющий пациентам степень контроля над своим заболеванием. Успех этого подхода базируется на эффективном обучении пациентов, включающем несколько компонентов при астме:

• Идентификация и избегание триггеров астмы, наиболее важно — отказ от курения.

• Понимание роли предписанного лечения. Это улучшает соблюдение лечения и создает необходимые предпосылки для выполнения плана действий при астме.

• Обеспечение правильной техники применения ингалятора.

• Регистрация и контроль величин максимальной скорости выдоха.

• Соблюдение персонализированного плана действий при астме.

Персонализированные планы действий при астме

Ранее известные как планы самолечения, эти программы содержат персонализированную информацию для пациента, содействуя успешному концентрирующемуся на пациенте подходу, включающему следующее.

• Структурированное обучение, подкрепленное письменными планами.

• Специальные рекомендации по распознаванию потери контроля над астмой, оцениваемого по симптомам, максимальной скорости выдоха.

• Обучение действиям при ухудшении астмы, соответствующей клинической тяжести. Это включает временное увеличение дозы ингаляционных стероидов, возобновление курса пероральных стероидов или обращение за неотложной помощью. Хотя планы действий при астме детально различаются, но они являются эффективными в сокращении нетрудоспособности при астме и снижении частоты госпитализаций и внеплановых визитов к врачу. Исследования показывают, что симптомы и максимальная скорость выдоха являются одинаково эффективными для мониторинга контроля астмы. Однако мониторинг пикового потока более эффективен в случаях, когда пациент плохо ощущает ухудшение функции легких.

Примечание автора. Все пациенты, госпитализированные с обострением астмы, перед выпиской должны получить персонализированный план действий при астме от специалиста по астме.

Список используемой литературы

1. British Guideline on the Management of Asthma: A national clinical guideline. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network // Revised edition July 2007 www. brit-thoracic. org.uk/c2/uploads/asthma fuil-guideline2007.pdf
2. Davies H„ Olson L„ Gibson P. Methotrexate as a steroid sparing agent for asthma in adults // Cochrane Database Syst Rev. — 2000. — 2:CD000391.
3. General Register Office collated in Office for National Statistics mortality statistics for England and Wales.
4. Green R.H., Brightling C.E, McKenna S„ etal. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial // Lancet. — 2002. — Vol. 360(9347). - P. 1715-1721.
5. Juniper E.F., O’Byme P.M., Guyatt G.H. et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control // Eur Respir. J. — 1999. — Vol. 14(4). - P. 902-907.
6. Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control //J. Allergy Clin Immunol. — 2004. - Vol. 113(1). - P. 59-65.
7. Newman Taylor A.J., Cullinan R„ Burge P.S. et al. BOHRF guidelines for occupational asthma // Thorax. - 2005. - Vol. 60(5). - P. 364-366.
8. Powell H„ Gibson P.G. Options for self-management education for adults with asthma // Cochrane Database Syst Rev. — 2003. — 1:CD004107.
9. Rabe K.F., Atienza T„ Magyar P. et al. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study // Lancet. — 2006. — Vol. 368(9537). - P. 744-753.
10. Robinson D.S., Campbell D„ Barnes P.J. Addition of leukotriene antagonists to therapy in chronic persistent asthma: a randomised double-blind placebo-con-trolled trial // Lancet. - 2001. - Vol. 357(9273). -P. 2007-2011.
11. Walker S„ Monteil AL, Phelan K. et al. Anti-lgE for chronic asthma in adults and children // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. 2: CD003559.

- Читать "Хроническая обструктивная болезнь легких. Эпидемиология, причины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021