Аспергиллез. Диагностика, лечение
Грибковые инфекции легких главным образом возникают у индивидуумов на фоне иммунодефицита или легочного заболевания. Последние десятилетия растет заболеваемость грибковыми инфекциями, поскольку увеличивается количество пациентов высокого риска. Это является следствием ятрогенных причин (например, увеличение числа трансплантации органов и назначения иммуносупрессантов) и увеличения распространенности ВИЧ. Растет число путешествий во всем мире, что приводит к контакту с большим спектром грибковых инфекций. К счастью, параллельно происходит расширение спектра методов лечения. Однако нелеченые грибковые инфекции легких по-прежнему приводят к существенной нетрудоспособности и смертности. Важно, чтобы врачи имели высокую клиническую настороженность, позволяющую осуществить раннюю диагностику и лечение этих заболеваний.
Aspergillus — это мицелиальный гриб, вызывающий различные формы легочного заболевания. У здорового человека при вдыхании спор редко развивается заболевание. Однако у лиц с ослабленным иммунитетом, с астмой или хроническими заболеваниями легких Aspergillus вызывает различные симптомы заболевания. Эти синдромы различаются по клинической сущности, и у одного пациента возможно возникновение более одного синдрома. Традиционно описывается три формы легочного заболевания, развивающихся при вдыхании представителей рода Aspergillus. Эта классификация по-прежнему считается обоснованной, но в нее включаются подкатегории, поскольку распознаются новые проявления этого заболевания.
• Иммуноопосредованный аспергиллез:
— атопия;
— аллергический бронхолегочной аспергиллез (АБЛА);
— гиперчувствительный пневмонит.
• Аспергиллома.
• Аспергиллез:
— хронический легочный аспергиллез;
— инвазивный аспергиллез.
Иммуноопосредованный аспергиллез
а) Атопия. Это IgE-опосредованная атопия (гиперчувствительность I типа) к грибковым спорам. При атопии на представителей вида Aspergillus положительная кожная проба выявляется у 10-25% пациентов с астмой, контактирующих с их спорами. Другие признаки АБЛА не определяются при этом заболевании.
б) Аллергический бронхолегочный аспергиллез:
• Это реакция гиперчувствительности I типа плюс III типа на вдыхание спор Aspergillus fumigatus. АБЛА подразделяется на АБЛА с серопозитивностью и АБЛА с центральной бронхоэктазией.
Неотъемлемые критерии для диагноза АБЛА:
• астма (длительный анамнез);
• положительные результаты прямых кожных тестов;
• общий IgE >1000 нг/мл (до приема кортикостероидов);
• эозинофилия (кровь) >1000 мм3.
Дополнительные диагностические критерии для серопозитивного АБЛА:
• настоящие или предыдущие инфильтраты легких;
• повышенные сывороточные уровни IgG (преципитины) и IgE (радиоаллергосорбентный тест) к A. fumigatus.
Дополнительный важный диагностический критерий для АБЛА с центральной бронхоэктазией:
• центральные бронхоэктазы.
Клинические признаки (не требуется наличия всех признаков из нижеприведенных):
• стридор;
• длительный анамнез астмы с ухудшением в последнее время (часто требуются повторные курсы пероральных кортикостероидов);
• лихорадка;
• плевритическая боль в грудной клетке;
• кашель с откашливанием коричневых слизистых пробок, содержащих слепки дыхательных путей;
• кровохарканье;
• позднее проявление включает такие признаки терминальной стадии легочного заболевания, как одышка, цианоз, легочное сердце и «барабанные палочки».
Исследования при иммуноопосредованном аспергилезе:
• Цитологическое исследование мокроты выявляет грибковые гифы и эозинофилию.
• На РОГК обнаруживаются мимолетные легочные инфильтраты (преимущественно поражают верхнюю долю), бронхоэктазия и слизистые пробки.
• КТ-признаки АБЛА-ЦБ — это проксимальная бронхоэктазия, преимущественно в верхних долях.
Лечение иммуноопосредованного аспергилеза:
• Преднизолон, сначала в высоких дозах (40 мг/день) на протяжении 1-2 нед с постепенным уменьшением дозы до поддерживающей (5-10 мг в день). Контроль за общим IgE как маркером ответа.
• Противогрибковые препараты. Пероральный итраконазол 200 мг 2 раза в день на протяжении 4 мес является эффективным лечением в случае стероидзависимого АБЛА. Аспергиллезные преципитины следует регулярно проверять. Вориконазол разрабатывается как альтернативный противогрибковый препарат.
• Симптомы стридора следует устранять бронходилататорами.
• При выраженных слизистых пробках требуется их удаление из бронхов (с помощью фибробронхоскопии).
в) ГП (или экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)). Примеры включают легкое пивовара (Aspergillus clavatus или fumigatus) и легкое фермера (Aspergillus umbrosus).
- Читать "Аспергиллома и хронический аспергиллез. Диагностика, лечение"
- Туберкулез желудочно-кишечного тракта. Диагностика, лечение
- Туберкулезный менингит. Диагностика, лечение
- Туберкулез внутренних органов. Диагностика, лечение
- Инфекции оппортунистических микобактерий. Эпидемиология
- Клиника инфекций оппортунистических микобактерий. Проявления
- Лечение инфекций оппортунистических микобактерий. Лекарства
- Аспергиллез. Диагностика, лечение
- Аспергиллома и хронический аспергиллез. Диагностика, лечение
- Эндемические микозы. Диагностика, лечение
- Эхинококкоз легких, легочные черви - парагонимоз. Диагностика, лечение